时 分事故发生时间天 气 事故发生地点工程建设质量安全事故快报 故 基 本 信 息上 报 序 号事故发生部位 事 故 类 型发生地域类型 发生区域类型工程类别 工程专业事故简要经过原因初步分析工 程 概 况工程名称结构类型 形象进度工程规模工程造价(万 元)本工程第几次事故 承包形式工程性质 投资主体基本建设程序履 行 情 况立项 用地许可证 规划许可证开工日期 计划竣工日期资质等级招标投标施工图审查 施工许可证 质量监督 安全监督勘察单位名称 资质证书编号负责该工程安全生产监管单位及监督员建设单位名称 资质证书编号资质证书编号资质等级设计单位名称 资质证书编号 资质等级资质等级监 理 总 监 注册证书编号监理单位名称事 故 工 程 总 承 包 单 位名 称 资质等级 企业性质法定代表人 安全考核合格证编号资质证书编号 安全生产许可证编号专职安全员 安全考核合格证编号项目负责人 安全考核合格证编号本年度第几次事故 企业注册地年龄 工种工程建设质量安全事故快报（续表）全生产许可证编号事故专业工程分包单位(可填“无”)名 称 资质等级 企业性质项目负责人 安全考核合格证编号法定代表人 安全考核合格证编号本年度第几次事故 企业注册地专职安全员安全考核合格证编号资质证书编号 安全生产许可证编号劳务承包单位(可填“无”)名 称 资质等级 企业性质项目负责人 安全考核合格证编号法定代表人 安全考核合格证编号本年度第几次事故 企业注册地专职安全员 安全考核合格证编号报告审核意见机 构 名 称 上 报 人 负 责 人施工人员人数 非施工人员人数 总人数事 故 人 员 伤 亡 情 况死亡人员数量(人) 重伤人员数量(人)死亡情况施工人员人数 非施工人员人数总人数施 工 / 非 施 工 伤 亡 人 员 情 况姓名 性别 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 重伤情况