ICU病人深静脉血栓的预防美国泰科医疗器材有限公司 常需医疗用品事业部 孙 伟 2006.7.18VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE深静脉血栓深静脉血栓 ( (Deep Vein Thrombosis, DVT) Deep Vein Thrombosis, DVT) 近端近端DVTDVT膝盖以上静脉膝盖以上静脉腓静脉血栓腓静脉血栓膝盖以下静脉膝盖以下静脉肺栓塞肺栓塞 ( (Pulmonary Embolism, PE)Pulmonary Embolism, PE)静脉血栓栓塞Venous Venous ThromboThrombo Embolism Embolism (VTE)(VTE)静脉血栓栓塞的流行病学（国外）DVT流行病学（外科各专业）2004 ACCP 7普外25% 妇科16% 髋关节置换50-60% 膝关节置换40-84% 多发性创伤50% 心肌梗塞24% 脑外科22% 脊髓损伤67-100% 中风55%DVT 总发病率30%，15%在四肢近端PE 50下肢近端的DVT可发展为PE 15总发病率致命性PE 15高危手术病人尸解证明，20%ICU病人的PE临床没有诊断出来ICU病人的静脉血栓栓塞（综述）北京军区总医院ICU（韩文斌）ICU病人VTE的确切发病率尚不清楚，临床观察和前瞻性研究认为在533之间沉默的杀手大多数的DVT是没有症状的n只有25%的DVT病人有临床症状。n临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型。n在成年病人的常规尸解中检出1.5-30%的病例有血栓。n众所周知DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。n下表OMEARA 1998 From the “Department of Orthopedic Surgery” PE引起的死亡人数195死前有DVT症状的百分比37（19%）入院时有PE临床症状的人数4（2）血栓造成的危害n美国每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。nDVT 3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。nDVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT。n在美国DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。目前在美国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。血栓造成的影响深静脉血栓 腿部深静脉内血凝块的形成和发展 慢性静脉血流不足 腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅 表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张 栓子 通过尸解从髂静脉脱落的栓子 静脉溃疡 腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏 死 脚部静脉炎 脚部静脉炎症 The Fate of DVT血栓的形成Virchow(1840)三元图n血液淤滞 血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及延长的术后卧床时间。n血管壁损伤 发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中要扭曲血管。静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。n凝结改变 术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。 DVT的常见部位DVT常见部位左髂静 脉股静脉股深静 脉末端位于内收肌 管的腘静脉腓肠肌肌 内静脉胫骨后静 脉深静脉血栓的预防方法n药物方法有出血副作用n低分子肝素（LMWH）n低剂量肝素（LDH）n口服抗凝剂n物理（机械）方法方便，安全，无副作用n早期活动，抬高下肢n梯度压力弹力袜（ES）n间歇充气压力泵（IPC）机械方法在术中及术后高危时段能有效 预防DVT机械预防有效DVT风险程度时间（小时）手术PACU住院出院家0-22-29 29-72 72+药物预防的缺陷出血副作用伤口或关节出血硬膜外血肿“由于使用低分子肝素作为外科手术，TKR，THR及脊髓外科手术后DVT预防 方法，此类并发症的发生率为 90%。” 耽误时机“血栓50在术中形成，术中和术后当日发生率最高。” OMeara 全髋成形术“手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能作为预防方法。 ”Woolson and Knudson2001 Chest Guidelines“ 抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能 解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形 成因素。”Virchows Triad血栓的形成Virchow(1840)三元图深静脉血栓的预防方法血流 缓慢凝结 改变血管壁 损伤使用不同预防方法对三因素的作用血流缓慢血管壁损伤凝结改变 间歇充气压 力泵梯度压力袜间歇充气压 力泵 梯度压力袜药物物理（机械）预防无创，安全，方便，有效。预防型TED压力袜SCD压力泵TED压力袜+SCD压力泵院外护理型TED压力袜KENDALL系列产品SCD Response System-系统组成:- 7326I型机器-管路装置 (与机器同 时提供)- 一次性使用的SCD 腿套 (需另外订货)1.加快血液流速血液淤滞2.增加纤溶活性凝结改变人体工程学设计血流速度峰值和血流速度的稳定性Jansen心血管外科杂志连续梯度圆周压力压迫更多的肌肉，所以能将血流速度稳定在较高水平，较高的平均血流速度保证了被清除的血液容量的增加。增加纤维蛋白溶解活性nJacobs创伤杂志n通过测量纤维蛋白降解产物FbDP和FgDP的多少来衡量SCD压 力系统对纤维蛋白溶解的作用，结果显示两者有直接联系。nSalzman外科年鉴n观察术后第一天的纤维蛋白溶解指数发现，连续梯度压力比单腔 或多腔单一压力更能激活纤维蛋白溶解活性。nTarnay美国外科杂志n受到压迫的肌肉越多，纤维溶解活性越大。压力模式梯度压力(45, 40,30mmHg)连续压力 圆周压力Nicolaides美国外科杂志n理想的压力模式为踝部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。n但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如45，40，30mmHg） 。专利设计 静脉再充盈时间测定（VRD）SCD抗血栓压力泵产品特点间歇冲气压力系统专利设计独有的静脉再充盈时间检测可以根据不同 病人制定不同的压力循环频率,可以最大量的清空 腿部血液.连续压力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流动,保 证血流速度稳定在一个较高的水平,移动更多的血 液;圆周压力:清空静脉瓣后的血液;梯度压力:保证血液单向流动;血液流速比基准值提高250%.1、ICU，骨科，普外科，妇科，整形外科，神外，泌尿外等；2、卧床或制动时间超过72小时；3、年龄超过60岁；4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫；5、大中型手术中及术后；6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者；7、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者；8、血液高凝状态；9、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；10、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。适用范围 禁忌症1、在腿套区域有下列疾患的：A，皮炎 B，坏疽 C，近期进行皮肤移植、静脉结扎2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿4、下肢严重变形5、怀疑有深静脉血栓存在使用方法n内科患者入院后立即使用，连续 使用，直到出院；n外科患者手术中及手术后使用， 连续使用，直到病人能自主活动 。使用方法T.E.D. 抗栓袜T.E.D. - 并非如此简单“ 尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。”J. J. CapriniCaprini, MD, MD低压袜（预防型）1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏 2. 加快血液流速血液淤滞关于TED袜的压力梯度对增加血流速度的有效性n题目：降低静脉血液淤滞的加压方式：一 项针对制动卧床病人下肢的研究n作者：Sigel B, et al.n研究目的：确定梯度压力袜最适宜的压力 ，同时对比梯度加压与均匀加压。n结论：大腿长型T.E.D.* 袜使股静脉血流比 基础值增加了138%，因而减轻了血液淤滞 。压力梯度18, 14, 8, 10, 8对卧床不能活动 的住院病人最为适用。TED压力模式大腿中部小腿大腿上部膝盖脚踝TED特点之一1.最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少138%。 （Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）n通过特定的梯度压力促进腿部的血液回流， 减少 血栓形成，同时也可减轻水肿、静脉曲张的疼痛和 不适。n压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏TED特点之二TED编织方法经纬编织法n横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）n纵向：尼龙（弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）TED过紧保护安全设计TED特点之三膝部针脚变化处腿弯压力减轻处三角连接片压力缓冲处大腿根部的双层三角连接片n避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。n确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。T.E.D. 压力袜的临床应用预防型/护理型治疗型压力梯度：18 14 8 10 - 8mmHg踝 - 小腿 - 膝 -大腿中部 -大腿上部 适用范围术后制动或长期卧床的病人 预防深静脉血栓，或治疗轻 、中度水肿、静脉曲张，腿 部保健。压力梯度：30 - 20mmHg踝 - 小腿适用范围治疗重度静脉曲张，及长时 间乘坐交通工具不能活动； 腿部健美。最佳解决方案抗凝剂或压力袜与SCD压力系统联合使用相对于单独使用能降低DVT和PE的发生率 作者病人 类型-对照组-方法DVT/PE-实验组-方法DVT/PERisk ReductionRamos et al.11心外Heparin4%Heparin + IPC1.5% 0.00162%OReilly et al.12THRGCS +（LMWH or Warfarin）17.5%GCS + （LMWH or Warfarin） + IPC6.9% 0.00161%TKRGCS + （LMWH or Warfarin）42.1%GCS + (LMWHWarfarin) + IPC23.2% 0.00145%Turpie et al.13腹部 外科Fondaparinux144.6%14Fondaparinux + IPC1.7%1363%Lacut et al.15 内科GCS15.9%GCS + IPC4.7% = .0370%观观察目标标是PE的发发生率.SCDSCD压力系统临床有效性相关文献压力系统临床有效性相关文献 北大医院北大医院袁训芝袁训芝 吴新民吴新民n标题 间歇充气装置和压力梯度长袜预防大手术后下肢深静脉血栓形成n实验目的 评价围术期使用梯度压力袜（TED）和间歇充气压力泵（SCD）预防 深静脉血栓的可靠性。n研究对象 胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括肾癌、输尿管癌、前列 腺癌、膀胱癌等）及肝胆外科（肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查 等）患者。n病例数 共240例，其中对照组60例，实验组180例（TED组、TED+术前术后 SCD组及TED+术后SCD组各60例）n检测方法 美国百胜Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉血管 超声检查SCD压力系统临床有效性相关文献 北大医院袁训芝 吴新民nDVT发生率（术后38天）外科大手术后使用GCS与IPC联合能有效降低下肢 DVT发生率，从而降低肺栓塞的发生率。组别对照组TED组TED+术后 S