高血压伴脑卒中的高血压伴脑卒中的 合理合理 治疗治疗北京大学人民医院北京大学人民医院概述概述随着我国现代化建设的飞速发展随着我国现代化建设的飞速发展n n生活水平提高生活水平提高摄入能量过剩、肥胖摄入能量过剩、肥胖n n健康意识增强健康意识增强看病的多了、早了看病的多了、早了n n高血压患病人数在增加高血压患病人数在增加概述概述高血压高血压（高发病、高致残、高死亡）（高发病、高致残、高死亡）n n是脑卒中的首要、可干预危险因素是脑卒中的首要、可干预危险因素n n血压的升高与脑卒中的发生成正比血压的升高与脑卒中的发生成正比n n血压的有效控制可使脑卒中的发生率和血压的有效控制可使脑卒中的发生率和死亡率下降死亡率下降概述概述我国人群对高血压病的认知状况我国人群对高血压病的认知状况城市城市 农村农村n n低知晓低知晓 36.6% 13.9%36.6% 13.9%n n低治疗低治疗 17.133.6% 5.412.4%17.133.6% 5.412.4%n n低控制低控制 15.640% 1.25.415.640% 1.25.4%概述概述上述的上述的“ “三高、三低三高、三低” ”导致导致n n血压控制不达标血压控制不达标n n增高的血压对心、脑、肾的损害在增高的血压对心、脑、肾的损害在缓慢进行着缓慢进行着脑循环的特点脑循环的特点n n人脑重量占体重的人脑重量占体重的2%3%2%3%n n脑的血流供应占全身血量的脑的血流供应占全身血量的20%20%n n脑代谢旺盛，无糖、氧储备脑代谢旺盛，无糖、氧储备n n对缺氧敏感对缺氧敏感脑循环的特点脑循环的特点n n脑的血液供应脑的血液供应n n颈内动脉颈内动脉 4/5 4/5n n椎基底动脉椎基底动脉 1/5 1/5颅底动脉环使以上两系统沟通颅底动脉环使以上两系统沟通脑循环的特点脑循环的特点n n脑血流的调节：脑血流的调节： 脑血流量脑血流量= = 脑动脉的灌注压脑动脉的灌注压脑血管的阻力脑血管的阻力高血压性脑卒中定义与特征高血压性脑卒中定义与特征n n高血压性脑卒中是指由高血压引起的脑部高血压性脑卒中是指由高血压引起的脑部血液循环障碍而导致的神经功能缺失。血液循环障碍而导致的神经功能缺失。其临床特征通常为：其临床特征通常为：n n突然出现感觉、运动、意识、智能障碍突然出现感觉、运动、意识、智能障碍n n症状可轻、可重症状可轻、可重n n可为一过性，也可为永久性可为一过性，也可为永久性高血压脑卒中的分类高血压脑卒中的分类一、短暂脑缺血发作一、短暂脑缺血发作 三、珠网膜下腔出血三、珠网膜下腔出血（一）颈内动脉系统（一）颈内动脉系统 四、四、 脑梗死脑梗死（二）椎基底动脉系统（二）椎基底动脉系统 五、血管性痴呆五、血管性痴呆二、高血压性脑出血二、高血压性脑出血 六、高血压脑病六、高血压脑病高血压缺血性脑卒中发生机理高血压缺血性脑卒中发生机理n n小动脉玻璃样变性小动脉玻璃样变性腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞n n动脉硬化斑块破裂、溃疡、出血动脉硬化斑块破裂、溃疡、出血血栓栓塞血栓栓塞n n皮质下动脉硬化皮质下动脉硬化脑白质病脑白质病n n血压突然升高，脑小动脉痉挛血压突然升高，脑小动脉痉挛高血压脑病高血压脑病高血压出血性脑卒中发生机理高血压出血性脑卒中发生机理n n高血压性微动脉瘤破裂高血压性微动脉瘤破裂脑出血脑出血n n颅内动脉分叉处动脉瘤破裂颅内动脉分叉处动脉瘤破裂珠网膜下腔出血珠网膜下腔出血高血压脑卒中的诊断高血压脑卒中的诊断n n病史病史有高血压、糖尿病、高血脂有高血压、糖尿病、高血脂n n症状症状头晕、头痛、肢体活动障碍等头晕、头痛、肢体活动障碍等n n体征体征肌力、肌张力、病理反射等肌力、肌张力、病理反射等n n辅助检查辅助检查CT MRICT MRI高血压脑卒中的临床表现高血压脑卒中的临床表现短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（ TIATIA）突然发作，持续数秒、数分钟突然发作，持续数秒、数分钟或数小时的神经功能缺失，或数小时的神经功能缺失，2424小时小时内缓解。内缓解。高血压脑卒中的临床表现高血压脑卒中的临床表现脑出血脑出血：头痛、恶心呕吐、意识障碍、头痛、恶心呕吐、意识障碍、惊厥、局灶性神经功能缺失。惊厥、局灶性神经功能缺失。起病急，进展快，数小时内达高峰。起病急，进展快，数小时内达高峰。高血压脑卒中的临床表现高血压脑卒中的临床表现脑梗塞：脑梗塞：头晕、头痛、肢体麻木、头晕、头痛、肢体麻木、感觉、运动语言障碍，感觉、运动语言障碍，饮水呛咳、吞咽障碍等饮水呛咳、吞咽障碍等高血压脑卒中患者的辅助检查高血压脑卒中患者的辅助检查CT CT ：出血与缺血卒中的鉴别：出血与缺血卒中的鉴别MRIMRI：对小脑、脑干部位的病变有意义：对小脑、脑干部位的病变有意义颈椎颈椎X X线检查线检查血糖、血脂、电解质、血凝分析血糖、血脂、电解质、血凝分析尿常规、肾功能尿常规、肾功能高血压并高血压并TIATIA的治疗的治疗病因治疗：针对已查出的病因治疗病因治疗：针对已查出的病因治疗血压的控制：血压的控制：血压维持在血压维持在140160/9095mmHg140160/9095mmHg治疗目的：预防、减少反复发作治疗目的：预防、减少反复发作高血压并高血压并TIATIA的治疗的治疗n n抗血小板聚集抗血小板聚集阿司匹林阿司匹林n n扩容、改善脑灌注扩容、改善脑灌注706706代血浆代血浆n n扩血管扩血管己酮可可碱己酮可可碱n n钙拮抗剂钙拮抗剂佩尔地平、尼莫地平、佩尔地平、尼莫地平、n n抗凝抗凝肝素、华法令肝素、华法令高血压并脑出血的治疗高血压并脑出血的治疗治疗原则：治疗原则：n n维持生命维持生命降低颅内压、控制脑水肿降低颅内压、控制脑水肿n n防止出血加重防止出血加重控制血压控制血压n n防止并发症防止并发症高血压并脑出血的治疗高血压并脑出血的治疗降低颅内压、控制脑水肿降低颅内压、控制脑水肿n n脑水肿和血肿的占位效应是神经功能恶脑水肿和血肿的占位效应是神经功能恶化的主要原因化的主要原因n n水肿在发病水肿在发病7272小时达高峰小时达高峰n n控制脑水肿可用甘露醇、速尿控制脑水肿可用甘露醇、速尿高血压并脑出血的治疗高血压并脑出血的治疗控制血压控制血压n n血压控制目标：血压控制目标：150160/90100mmHg150160/90100mmHgn n注意：降压不宜过快、过低，注意：降压不宜过快、过低，n n药物联合应用药物联合应用高血压并脑出血的治疗高血压并脑出血的治疗防止并发症防止并发症n n肺部感染肺部感染n n深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞n n消化道出血消化道出血高血压并脑出血的治疗高血压并脑出血的治疗n n止血药物止血药物n n外科治疗：部位外科治疗：部位出血量出血量高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗治疗原则：治疗原则：n n维持生命、控制血压、维持生命、控制血压、n n挽救缺血的脑组织、防止梗塞面积挽救缺血的脑组织、防止梗塞面积扩大扩大高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗n n降颅压、减轻脑水肿、防止脑疝降颅压、减轻脑水肿、防止脑疝可用甘露醇、速尿可用甘露醇、速尿不主张用激素不主张用激素高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗血压控制目标：血压控制目标：160150/90100mmHg160150/90100mmHg注意：降压不宜过快、过低，注意：降压不宜过快、过低，药物联合应用药物联合应用高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗n n溶栓治疗要慎重溶栓治疗要慎重n n抗凝治疗要积极抗凝治疗要积极肝素、肝素、 低分子肝素低分子肝素华法令华法令高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗n n抗血小板是关键：抗血小板是关键：阿司匹林在溶栓治疗阿司匹林在溶栓治疗2424小时后应小时后应用用n n降纤维蛋白原：蚓激酶降纤维蛋白原：蚓激酶高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗并发症的预防及处理：并发症的预防及处理：n n关键在防止出现关键在防止出现n n肺部感染肺部感染n n深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞n n消化道出血消化道出血高血压并脑卒中的治疗高血压并脑卒中的治疗n n康复治疗康复治疗n n急性期后的功能锻炼非常重要急性期后的功能锻炼非常重要高血压并脑卒中的治疗高血压并脑卒中的治疗要重视卒中的二级预防：要重视卒中的二级预防： （卒中危险因素的干预）（卒中危险因素的干预）n n血压的控制血压的控制n n血脂的控制血脂的控制n n血糖的控制血糖的控制n n纤维蛋白原的降低纤维蛋白原的降低n n同型半胱氨酸的降低同型半胱氨酸的降低高血压并脑卒中的治疗高血压并脑卒中的治疗ABCDEABCDE防线：防线：n nA: aspirin A: aspirin 阿司匹林阿司匹林 ACEIACEIn nB: Blood Pressure B: Blood Pressure 血压控制血压控制 - -阻滞剂阻滞剂n nC: Cholesterol C: Cholesterol 胆固醇控制胆固醇控制 CCBCCBn nD: Diabetes D: Diabetes 糖尿病控制糖尿病控制 n nE: Education E: Education 健康教育健康教育病例分析病例分析n n患者男性患者男性 5050岁岁n n左侧肢体活动不利三天左侧肢体活动不利三天n n既往有高血压病，不规则服用降压药既往有高血压病，不规则服用降压药n n平时不监测血压平时不监测血压病例分析病例分析入院情况入院情况n n血压血压190/100mmHg, HR72190/100mmHg, HR72次次/ /分分n n神清，心肺（神清，心肺（- -）腹（）腹（- -）n n左侧上下肢肌力左侧上下肢肌力IIII级，肌张力正常级，肌张力正常n n左侧巴彬斯基氏征（左侧巴彬斯基氏征（+）n nCT:CT:右基底节梗塞右基底节梗塞病例分析病例分析治疗原则：治疗原则：n n抗血小板治疗抗血小板治疗n n抗凝抗凝n n控制血压控制血压n n生命体征的维持生命体征的维持n n防止并发症防止并发症n n功能锻炼功能锻炼病例分析病例分析n n患者女性患者女性 6464岁岁n n头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐1212小时小时n n有高血压病、颈椎病史，规则服用降压药有高血压病、颈椎病史，规则服用降压药n n平时血压控制在平时血压控制在140/80mmHg140/80mmHg左右左右病例分析病例分析查血压查血压200/120mmHg, HR60200/120mmHg, HR60次次/ /分，分，神清，颈抵抗（神清，颈抵抗（+），眼球震颤（），眼球震颤（+）心肺（心肺（- -）腹（）腹（- -）四肢肢肌力、肌张力正常四肢肢肌力、肌张力正常椎体束征（椎体束征（- -）CT:CT:小脑出血小脑出血病例分析病例分析治疗原则：治疗原则：n n生命体征的维持生命体征的维持n n降低颅内压降低颅内压n n控制血压控制血压n n防止并发症防止并发症n n功能锻炼功能锻炼谢谢！谢谢！病例分析病例分析病例分析病例分析2121世纪医生应该成为世纪医生应该成为n n五星级医生五星级医生工工n n需要需要