安全生产风险预控体系概述中国矿业大学管理学院 安全管理课题组一、安全管理内涵 二、国内外成熟安全管理体系 三、风险预控管理体系形成 四、风险预控管理体系组成 五、建设体系启示 六、企业建立风险预控管理体系注意事项一、安全管理内涵1、安全形势分析 2、安全管理相关概念 3、事故致因理论1、安全形势分析2008年至2012年，与前5年（20032007年）相比， 全国各类事故起数和死亡人数分别下降了50和35 ，重特大事故起数和死亡人数分别下降了34和 42，特别重大事故起数和死亡人数分别下降了47 和54 2010年全国发生各类事故是363383起，死亡79552人 ，同比事故减少15865起，死亡人数同比减少3648 人，重点行业领域的安全生产状况是进一步得到了 改善；工矿商贸企业的事故总量和死亡人数分别为 8431起，死亡人数是10616人，同比减少了1111起 ，死亡人数减少了920人。q1953-2006年全国工矿企业事故死亡人数指数与国 内生产总值增长率变化趋势q2001-2010年度煤矿事故情况 2011: 1973(1201)q2001-2009年度百万吨死亡率情况 2010: 0.7492011: 0.564q2001-2009年全国道路交通死亡人数q世界各主要产煤国家的死亡人数和百万吨死亡率 q英国工业事故、美国煤矿和日本职业死亡人数的发 展变化日本：经济发展速度、股市房地产、人均GDP我国安全管理存在问题- 安全发展意识还不够强 安全法制手段不够硬 安全工作的基础不够牢 安全整治措施不够实 安全管理和监督不够严 2、安全管理相关概念安全从不同的角度有下列定义： 安全是指客观事物的危险程度能够为人们 普遍接受的状态。 安全是指没有引起死亡、伤害、职业病或 财产、设备的损坏或损害的条件。 安全是指不因人、机、媒体的相互作用而 导致系统损失、人员伤害、任务受影响或造 成时间的损失。 通俗讲：没有人员伤亡和财产损失就是安全。安全的重要性体现在三个方面l 经济损失大。l 社会影响大。l 影响周期长。l事故事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然 发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的 一种意外事件。l风险风险是危险、危害事故发生的可能性与危险、 危害事故所造成损失的严重程度的综合度量。l危险源一词译自英文Hazard，按英文辞典的 解释，“Hazard-a source of danger”，即危险 的根源的意思。究竟什么是危险源，危险源 有哪些种类等问题，到目前为止尚无理论上 的确切的界定，国内外的学者都有不同的观 点。 我们给危险源下的定义是：危险源就是导致事 故发生的根源。它大致包括人的不安全因素 或行为、物（机、环）的不安全状态和管理 上的缺陷。煤矿事故危险源则是导致煤矿事 故发生的根源和状态。 l隐患就是在某个条件、事物以及事件中所存在的不 稳定并且影响到个人或者他人安全利益的因素，它 是一种潜藏着的因素，“隐”字体现了潜藏、隐蔽，而 “患”字则体现了祸患，不好的状况。 l隐患的分级A级隐患。（危害严重、治理难度大，本矿解决不了， 须由上级主管部门协调解决的隐患）B级隐患。（危害比较严重，治理难度大，区队解决不 了，须有矿协调解决的隐患）C级隐患。（对煤矿安全生产有一定影响，由区队、业 务部门解决的隐患）安全管理主要内容l安全管理的基础工作。规章制度安全技术措施应急与救援等 l生产建设中的动态安全管理。人员不安全行为的发现与控制设备安全性能的检测、检验和维护管理重大危险源的监控等l安全信息化工作行业安全生产信息等安全管理的特点l长期性l科学性l层次性l预防性l专业性l群众性l人为性l效益性l强制性l社会功能性 。安全管理经历过程l经验管理l制度管理l风险管理l文化管理3、事故致因理论l事故频发倾向理论格林伍德（M Greenwood, 1919）和伍德(H Woods, 1919)对英 国许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布 进行统计分析，研究结果发现，工厂中的存在某些工人较其他工人 更容易发生事故，即存在易发生事故的人。从这种现象出发，钱姆 勃(Chamber, 1939)和法默(Farmer, 1939)对此进行了进一步的补 充，并明确提出了“事故频发倾向论”（Accident Proneness Theory ）。该理论认为，在从事同样的工作和在同样的工作环境下，企业 里的某些人比其他人更容易发生事故，这些人被称作事故倾向者， 他们的存在是工业事故发生的主要原因；如果通过人的性格特点区 分出这部分人而不予雇佣或予以解聘，则可以减少工业生产中的事 故，该理论把工业事故致因完全归咎于人的天性。事故因果连锁理论 海因里希事故因果连锁理论海因里希(WH Heinrich, 1936) 提出了事故因果连锁理 论：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原 因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连 锁关系。 博德事故因果连锁理论博德(Frank Bird)在海因里希事故因果连锁理论的基础 上，提出了反映现代安全管理理念的事故因果连锁理论。 博德认为事故的本质原因在于管理的缺陷。博德的事故因 果连锁过程包括5个因素：本质原因（安全管理）、基本 原因（个人原因及工作条件）、直接原因(人的不安全行为 或物的不安全状态)、事故和损失。 亚当斯事故因果连锁理论英国伦敦大学的约翰.亚当斯(John Adams)通过研究，操作者的不 安全行为及生产作业过程中的不安全状态等现场失误，是由于企业领 导者和安全技术人员的管理失误造成的，管理失误又是由企业管理制 度中存在的问题所引起。因此，事故发生的根源是企业中的制度和规 定缺陷。 北川彻三的事故因果连锁理论日本学者北川彻三在对海因里希的理论进行了一定的修正的基础上 ，提出了另一种事故因果连锁理论。他从技术原因、教育原因、身体 原因、精神原因4个方面探讨事故发生的间接原因，并且认为事故的 基本原因应该包括管理、学校教育、社会或历史3个方面的原因。这 里提到的基本原因中有些因素已经超出了煤矿生产安全管理工作的范 围，但是，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能的技术、管 理手段、法律法规、教育改革、安全文化建设等措施来间接调控这些 因素，实现预防和避免事故发生的目的，是非常必要的。能量意外释放理论吉布森提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论 。他认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各 种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控 制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤 害事故。在1966年由哈登(W Hadden)在此基础上引伸出 的“能量意外释放论”(Energy Transfer Theory)，是事故致 因理论发展过程中的重要一步。该理论认为，事故是一种 不正常的，或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了 伤害的直接原因。如果意外释放的能量转移到人体，并且 其量能超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。l瑟利的事故模型瑟利(J.Surry, 1969)提出瑟利事故模型，该模型以人对信息的处理 过程为基础描述事故发生因果关系，根据人的认知过程分析事故致因 ，把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段 各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识和行为响应。 与此类似的理论还有海尔(Hale, 1970)模型，威格里沃思(Wiggle Sworth, 1972)的“人失误的一般模型”，劳伦斯(U Lawrence, 1974)提 出的“金矿山人失误模型”，以及安德森(Anderson, 1978)等人对瑟利 模型的修正等等。这些理论把人、机、环境作为一个整体(系统)看待 ，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的 致因，揭示出预防事故发生的途径，所以，也有人将它们统称为系统 理论(System Theory)。轨迹交叉理论近十几年来，比较流行的事故致因理论是“轨迹交叉”论 。该理论认为，事故的发生是人的不安全行为和物的不安 全状态两大因素同时相互作用的结果。人的因素和物的因 素在事故致因中占有同样重要的地位，且可以相互关联、 互为因果和相互转化，并说明在人流和物流（能量流）之 间设置安全装置作为屏障，可提高机械设备的可靠性，又 可大大降低事故发生的概率。当人的不安全行为和物的不 安全状态在各自发展过程（轨迹），在一定时间、空间发 生了接触（交叉），事故就会发生。轨迹交叉论的重点是 说明人为因素难以控制，但可控制设备、物流不发生故障 。lReason的复杂系统事故因果模型James Reason针对复杂系统并以医疗事故为研究对象 分别于1990年和2000年提出著名的纵深防御模型和 Swiss Cheese模型。 Reason在Swiss cheese模型中不再强调对具体的事故因 果路径分析，而只考虑预防系统的可靠性，指出“主动失 误”和“潜在条件”造成的系统防御层上的漏洞是事故成因 ，但又没有说明这些漏洞是如何形成的，以及复杂系统 所需要的防御层数。l系统理论事故模型（STAMP）莱文森(Leveson N.G, 2004)建立了基于系统理论的系统理论事故模 型STAMP (Systems Theoretic Accident Model and Processes，从复 杂性科学的角度出发，把安全看作是在一定环境下系统元素相互作用 而产生的涌现(Emergent)特性，而涌现特性受到与系统元素行为相关 的约束(Constraint)的控制或强制。相应地，事故致因中除了故障和人 失误之外，还有元素之间非功能性的相互作用(Dysfunctional Interactions)。系统元素之间非功能性相互作用引起的事故称为系统事 故(System Accident)，系统事故的发生是由于缺乏适当的控制来约束 元素之间的相互作用。相应的安全理念是，防止事故需要辨识和消除 或者减轻系统元素之间的不安全的相互作用，在系统开发、设计和运 行过程中加强控制和强化有关的安全约束。二、国内外成熟安全管理体系安全管理体系：l 2000版ISO9000族标准的定义管理体系 ：management system建立方针和目标并实 现这些目标的体系（注：一个组织的管理体 系可包括若干个不同的管理体系，如质量管 理体系、财务管理体系或环境管理体系。） p职业安全健康管理体系(OSHMS)pNOSA“安全五星”管理系统p健康、安全与环境(HSE)管理体系p杜邦安全管理体系国外安全管理体系简介职业安全健康管理体系（OSHMS）内涵： OSHMS是将企业安全管理过程和控制措施建立在科学的危害辩识和风险评价基础上，把它作为系统工程来管理 。实施OSHMS的精髓是危害辩识、风险评价与控制，体现了 “预防为主”的方针，对各种潜在事故制定应急方案，力图使损失最小化。企业可从管理上和工程技术上采取措施，从而消 除或减少危险。OSHMS的要素: 职业健康安全方针 、策划 、实施和运行、检查和纠正措施 、管理评审管理评审 Management Review实施与运作 Implementation and Operation检查与纠正措施 Checking and Corrective Action政策 Policy持续改进 Continual Improvementn职业安全健康管理体系（OSHMS）u OSHMS的特征:v 企业高层领导人必须承诺不断加强和改善职业安全健康管理工作。v危险源控制是OSHMS的管理核心。n职业安全健康管理体系（OSHMS）NOSA“安全五星”管理系统何为NOSA？ NOSA是国家职业安全协会 (National Occupational Safety Association)的简称 ，是由南非国家职