I C U I C U 第四章 重症监护ICUICU发展史发展史n nICUICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 n n19521952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼 吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管 切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡 率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到 加强监护和治疗的重要性。加强监护和治疗的重要性。n n5050年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房( (RICU) RICU) 。n n美国美国19611961年麻省总医院年麻省总医院RICURICU一年就治疗一年就治疗400400例病人例病人 。n n5050年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代 ICUICU的建立提供了客观需要。的建立提供了客观需要。第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理n n加强医疗单位加强医疗单位( (intensive care unit, ICUintensive care unit, ICU) )是危是危 重病医学的临床基地，是医院中危重患者重病医学的临床基地，是医院中危重患者 集中治疗的场所。集中治疗的场所。n n我国我国ICUICU建立于建立于8080年代初，年代初，19911991年年1111月由中月由中 华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届 加强医疗研讨会。加强医疗研讨会。 一、一、ICUICU设置设置n（一）ICU模式n n1 1、专科、专科ICU :ICU :n nSICUSICU外科外科ICU(surgical ICU) ICU(surgical ICU) n nCCUCCU，冠心病冠心病ICUICU(coronary heart disease care unit)(coronary heart disease care unit)n nRCURCU，呼吸系统疾病呼吸系统疾病ICUICU(respiratory disease care unit) (respiratory disease care unit) n nECUECU，急诊急诊ICU(emergency care unit) ICU(emergency care unit) n nPICUPICU，儿科儿科ICU(pediatric ICU) ICU(pediatric ICU) n n心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房( (CPICU)CPICU)n n心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房( (CSICU)CSICU)n n神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房( (NSICU)NSICU)n n危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房( (UICU) UICU) n n婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房( (IICU)IICU)n n2 2、部分综合性、部分综合性ICU (general ICU (general intensive care unitintensive care unit) )：外科、内科：外科、内科 、麻醉科、麻醉科ICUICU；n n3 3、综合性、综合性ICU (general ICU (general intensive care unitintensive care unit) )（二）（二）ICUICU规模规模n1、床位设置nICU床位占总床位的1%2%，发达国家达5- 10%n一个ICU812张床n每张床占地不小于20平米，以25平米为宜n床位间隔大于1.5m。n床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置 。n每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自 由移动的吊液装置及围帐。n温度20-22，相对湿度50-60。中心中心ICUICU病房病房2 2、监护站设置、监护站设置n n原则上设置在所有病房的中央地区，以稍原则上设置在所有病房的中央地区，以稍 高出地面能够直接观察到病人为佳；高出地面能够直接观察到病人为佳；n n病床以扇形排列为好，内设中心监护仪及病床以扇形排列为好，内设中心监护仪及 记录仪，电脑及设备，也可存放病历资料记录仪，电脑及设备，也可存放病历资料 等；等；3 3、人员编制、人员编制n nICUICU主任主任n nICUICU主治医师主治医师1212名名n nICUICU住院医师住院医师2424名名n nICUICU医生与病人之比为医生与病人之比为12:112:1。 n nICUICU护士长护士长1212名名n nICUICU护士与床位为护士与床位为34:134:1，ICUICU护士与病人为护士与病人为23:23:l l 。 n nICUICU护士要求护士要求: :具有多学科医疗护理及急救基础知具有多学科医疗护理及急救基础知 识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪 的使用、管理、监测参数及图像分析的使用、管理、监测参数及图像分析。4 4、ICUICU装备装备n n监测设备监测设备: :多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测 仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪 、血气分析仪、心电图机。、血气分析仪、心电图机。n n监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示 功能参数，右列为治疗参数。功能参数，右列为治疗参数。n n治疗设备治疗设备: :呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起 搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉 机、中心供氧、中心吸引装置机、中心供氧、中心吸引装置 。 监护仪监护仪n n心功能监测系统心功能监测系统心电图机心电图机呼吸机呼吸机除颤器除颤器n n血氧饱和仪血氧饱和仪n n二、二、ICUICU管理管理n（一）综合ICU的基本功能n有心肺复苏能力n有呼吸道管理及氧疗能力n有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力n有紧急心脏临时起搏能力n有对检验结果做出快速反应的能力n有对各脏器功能长时间的支持能力n有进行全肠道外静脉营养支持的能力n能熟练地掌握各种监测技术及操作技术n转送病人有生命支持的能力（二）（二）ICUICU服务对象服务对象n创伤、休克、感染引起MODS者n心肺脑复苏后继续支持n严重的多发性复合伤n理化因素所致危急病症n严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛n术后重症患者或高龄术后意外高危者n严重水电解质酸碱渗透压失衡n严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、 垂体)n大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者n器官移植后监测（三）组织领导（三）组织领导n实行院长领导下的科主任负责制；n实行独立与开放相结合的原则：独立：自 己的队伍与整套强化的治疗手段；开放： 多与专科联系n护士长负责监护室的管理工作n护士是ICU的主体ICUICU护士的能力护士的能力n n有效地获取知识的能力有效地获取知识的能力n n敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力( (运用仪器设备、视、触、听、运用仪器设备、视、触、听、 嗅嗅) )n n突出应变能力突出应变能力n n非语言交流能力非语言交流能力n n情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力n nICUICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风 ，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适 。n（四）强调整体观念；n（五）规章制度：各级医务人员岗位责任制；查房制度；交接班制度；消毒隔离制度；观察记录制度；设备的使用、维修与保养制等，ICUICU的管理及守则的管理及守则n监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 n报警信号就是呼救，必须立即检查 n用机械通气时，护士绝不能离开现场n应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及 时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增n工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房23次n严格执行无菌操作和隔离制度:肾透、气管切开、明显感染、 免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服n适当的空气净化、ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养n洗手盆每周应用氢氧化钠球97.5及福尔马林处理两次。n各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。n安静舒适的环境ICUICU监测项目设定监测项目设定n n一级监测一级监测 ： 用于特殊监护病人；用于特殊监护病人； n n二级监测二级监测 ： 用于疾病和手术后可能有致用于疾病和手术后可能有致命的危象发生的患者命的危象发生的患者 ； n n三级监测三级监测 ： 用于病情趋于平稳者用于病情趋于平稳者 。第二节 重症监测技术n n血流动力学的监测血流动力学的监测n n心电图监测心电图监测n n呼吸功能的监测呼吸功能的监测n n其他系统及脏器功能的监测其他系统及脏器功能的监测一、血流动力学监测一、血流动力学监测n n无创无创如心电图、无创动脉压监测如心电图、无创动脉压监测( (NIBP)NIBP)n n有创有创如中心静脉压、漂浮导管如中心静脉压、漂浮导管n n适应症适应症: :各科危重患者。创伤、休克、呼各科危重患者。创伤、休克、呼 衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较 大而复杂手术。大而复杂手术。n nHemodynamic monitoringHemodynamic monitoring一般监测一般监测ECG HRNIBPSpO2RR、T特殊监测特殊监测1 1 心电图心电图（ECGECG） 2 2 直接动脉测压直接动脉测压 3 3 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP：Central venous pressureCentral venous pressure） 4 4 肺动脉楔压肺动脉楔压（PCWPPCWP） 5 5 心排出量心排出量（COCO：cardiac outputcardiac output）心脏指数心脏指数（CI: cardiac indexCI: cardiac index） 6 6 动脉血气分析动脉血气分析（gases analysis of artery bloodgases analysis of artery blood） 7 7 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度（ S Sv vO O2 2） 8 8 动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定 9 9 胃粘膜胃粘膜pHpH监测监测（pHpHi i：intramucosal pHintramucosal pH）（一）心率( (heart rate,HR)heart rate,HR)n n1 1、正常值：、正常值：60-10060-100次次/ /分分n n2 2、心率监测、心率监测临床意义临床意义vv判断心输出量判断心输出量( (CO)CO)vvCOCO每搏输出量每搏输出量( (SV)HR(50SV)HR(50HRHR160)160)vv求算休克指数求算休克指数HR/SBpHR/SBpvv正常正常0.50.5，指数为，指数为1 1表示失血表示失血20-30%20-30%，指数大于，指数大于1 1表示失血表示失血30-50%30-50%vv估计心肌耗氧估计心肌耗氧( (MVOMVO2 2) )vvMVOMVO2 2与与HRHR成正比，成正比，HRHR与收缩压与收缩压( (SBp)SBp)的乘积的乘积( (Rpp)Rpp)反映心肌耗反映心肌耗 氧。氧。