危重患者病情观察危重患者病情观察临泉县人民医院临泉县人民医院n n危重患者危重患者病情严重、变化快，随时可能发病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。生生命危险。n n病情观察是临床护理工作中的一项重要内病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化，通过分秒容。护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。者的预后、转归，起着至关重要的作用。病情观察的内容病情观察的内容n n生命体征的观察生命体征的观察n n意识状态的观察意识状态的观察n n瞳孔的观察瞳孔的观察n n一般状况的观察一般状况的观察n n特殊检查和药物治疗的观察特殊检查和药物治疗的观察二、急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 Ppulse皮肤粘膜skin & membrane生命八征（2）523867神 志 Cconsciousness 尿 量 Uurine 瞳 孔 Aapple of ones eye 生命体征生命体征n n生命体征是机体内在活动的一种生命体征是机体内在活动的一种客观反映客观反映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康状况的指标。n n正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。呼吸、血压均可出现不同情况的变化。1 1 体体 温温（T）n n体温应观察体温应观察温度高低、热型温度高低、热型及其及其伴随症状。伴随症状。正常值为 36 37.5；体温超过 37.5称为发热，低于 35称为低体温。若体温低于若体温低于3535或或 突然升高达突然升高达4040以上提示病情严重以上提示病情严重。2 2 心率心率Pn n心率应观察心率应观察频率、节律频率、节律的改变。的改变。正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。如心率小于如心率小于80%80%次次/min/min，常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。大于大于120%120%次次/min/min ，常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等，常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。3 3 呼呼 吸吸R Rn n呼吸应观察呼吸的呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等等。正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸频率超过呼吸频率超过6060次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都，都是病情严重的征象。是病情严重的征象。正常呼吸与脉搏正常呼吸与脉搏n n年龄年龄 呼吸呼吸 脉搏脉搏 呼吸：脉搏呼吸：脉搏n n新生儿新生儿 40-45 120-140 140-45 120-140 1：3 3n n-1-1岁岁 30-40 110-130 130-40 110-130 1：3-13-1：4 4n n-3-3岁岁 25-30 100-120 125-30 100-120 1：3-13-1：4 4 n n-7 -7 岁岁 20-25 80-100 120-25 80-100 1：4 4n n-14-14岁岁 18-20 70-90 118-20 70-90 1：4 44 4 血血 压压n n应注意观察血压的应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异高低、脉压的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压，还应特别注意血压变化的原因。变化的原因。正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。5 神志C正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休 克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发 生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分 为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷 （无应答反应）与深昏迷（无肢体反应） 三种程度。6 瞳孔A正常直径 35毫米，双侧等大等 圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而 一大一小为脑疝形成。7 尿 量 u正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急 性肾功能衰竭。n n婴儿婴儿 每日每日400-500ml400-500mln n幼儿幼儿 500-600ml500-600mln n学龄前学龄前 600-800ml600-800mln n学龄期学龄期800-1400ml800-1400mln n每日正常尿量（年龄每日正常尿量（年龄-1-1）x100=400mlx100=400mln n学龄期每日排尿量小于学龄期每日排尿量小于400ml/m400ml/m2 2 n n学龄前小于学龄前小于300ml/m300ml/m2 2n n婴幼儿小于婴幼儿小于200ml/m200ml/m2 2无尿无尿: :每日尿量小于每日尿量小于50ml/m50ml/m2 2 多尿多尿: :大于大于3ml/(kg.h) 3ml/(kg.h) 或或2400ml/24h2400ml/24h14 14岁以上大于岁以上大于2.5L 2.5L 小儿体表面积小儿体表面积(m(m2 2):):体重体重(kg)+0.035+0.1(kg)+0.035+0.1 大于大于30kg:30kg:体重体重(kg-30)x0.02+1.05(kg-30)x0.02+1.058 皮肤黏膜 S皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞 性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发 生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。意识状态意识状态 应注意观察应注意观察意识障碍的程度意识障碍的程度和意识障和意识障碍的碍的伴随症状及相关变化伴随症状及相关变化。若意识清醒的患者突然表现为兴奋若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常识动作增加、语言表达能力减退或异常等应等应特别注意。特别注意。 意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n嗜睡嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于最轻度的意识障碍。病人处于持持续睡眠状态续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，但能被言语或轻度刺激唤醒 ，能正确、简单、缓慢地回答问题，但反，能正确、简单、缓慢地回答问题，但反 应迟钝，刺激去除后又很快入睡。应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n意识模糊意识模糊 较嗜睡深，表现为较嗜睡深，表现为思维和语思维和语 言不连贯言不连贯，对时间、地点、人物的定向力，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、 躁动不安、谵妄或精神错乱。躁动不安、谵妄或精神错乱。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n昏睡昏睡 病人处于病人处于熟睡状态，不易唤醒熟睡状态，不易唤醒。 经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被 唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺 激后又熟睡。激后又熟睡。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n浅昏迷浅昏迷 意识大部分丧失，意识大部分丧失，无自主运动，无自主运动， 对声对声、光刺激无反应光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦，对疼痛刺激有痛苦 表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反 射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血 压无明显变化。压无明显变化。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激均意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失，机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能 ，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁 。瞳瞳 孔孔n n瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。毒等病情变化的一个重要指征。n n应观察瞳孔的应观察瞳孔的大小、形状、对光反大小、形状、对光反应与对称性。应与对称性。如何观察瞳孔？如何观察瞳孔？观察瞳孔时，可用观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑拇指和食指分开上下眼睑 ，露出眼球，露出眼球，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用是否对称，然后用手电筒手电筒来检查瞳孔对光线刺激来检查瞳孔对光线刺激 的反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线的反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线 照射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅照射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅 速恢复原状速恢复原状 。瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义两侧瞳孔散大两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内：可见于颅脑外伤、颅内 压增高、药物影响压增高、药物影响( (阿托品等药品作用、中阿托品等药品作用、中 毒毒) )、濒死状态。、濒死状态。两侧瞳孔缩小两侧瞳孔缩小：可见于中毒：可见于中毒( (有机磷农有机磷农 药、镇静安眠药等药、镇静安眠药等) )与药物反应与药物反应( (毛果云香碱毛果云香碱 、吗啡等、吗啡等) )。瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义n n两侧瞳孔不等大两侧瞳孔不等大：常提示有：常提示有颅内病变颅内病变，如脑外，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。伤、脑肿瘤、脑疝等。n n对光反射迟钝或消失对光反射迟钝或消失：常见于：常见于昏迷昏迷患者。患者。n n瞳孔散大、固定、对光反射消失瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时：如果同时 伴有心跳伴有心跳 、 呼吸停止，则表明患者已经呼吸停止，则表明患者已经死亡死亡。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Glasgow ）是医学）是医学上评估病人上评估病人昏迷程度昏迷程度的方法，是由英国格的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在拉斯哥大学的两位神经外科教授在19741974年年发明的测评昏迷病人的方法。发明的测评昏迷病人的方法。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷指数的评估有格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼睁眼、语言语言和和肢肢体运动反应体运动反应三个方面，三个方面的分数相加三个方面，三个方面的分数相加即为昏迷指数。即为昏迷指数。格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow Glasgow ）计分）计分睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自