部 门 考核日期管理人员安全生产责任制考核表施工单位:考核时段序 号姓 名 职 务考核结果被考核人签名 备 注合格不合格注：考核不合格的主要原因，填写备注栏。填表人(签名): 年 月 日考核单位(盖章): 考核负责人(签名):