宫颈癌始终保持在世界妇女最常见肿瘤的第二 位，每年新增病例约50万。世界范围内尤其是西方国家，因为细胞学的普 查和发展以及非常高的使用普及率而使宫颈癌 前病变 precursor cervical intraepithelial neoplasia (CIN)的死亡率得到了显著的降低。巴氏涂片是老式的宫颈细胞学涂片方式。在性生活 开始后的第三年或年龄满21岁的妇女，每年都要求 做一次 巴氏涂片的宫颈细胞学筛查。液基细胞学(Liquid-based cytology )的出现大大地 增加了的宫颈细胞学筛查的敏感性，同时还可以用 诊断后的涂片进行例如HPV方面的检测。目前的 液 基细胞学主要有一代 液基细胞学方法(新柏)、二代 液基细胞学方法(超柏)和第三代 液基细胞学方法( 利普)。 第三代液基细胞学方法较前两代更突出了 简洁便利、不需特殊设备、绿色环保、全细胞检测 和多重制片等优点。美国每年有约5千万到6千万的妇女进行至 少一次的宫颈细胞学筛查。每年筛查出的异常细胞学涂片约5百万到6 百万。每年新增的宫颈癌病例为12200例(2010) 。每年宫颈癌的死亡人数约4100例(2010)。绝大多数的宫颈不典型增生 (dysplasia) 及由其导 致的宫颈癌都是又HPV感染引起的(几乎100%)。 HPV感染为性传播疾病。由HPV感染到宫颈癌变需要一个漫长的过程(平均需 要1525年)。 裸核的HPV在进入宿主细胞 的胞浆后，利用宿主细胞的 胞浆蛋白合成HPV的壳蛋白 L1和L2。L1壳蛋白在随HPV侵入宿主 细胞的细胞核内后，L1壳蛋 白被脱掉并存在于宿主细胞 的细胞核内。T细胞可通过 人体主要相容复合物(MHC) 和抗原递呈细胞(APC)以及T 细胞受体形成免疫四联体， 经过细胞核膜上的自然通道 识别L1蛋白，使局部免疫反 应可以杀灭携带HPV L1蛋白 的宿主细胞。L1L1L1L2 L1 L1人乳头瘤病毒为高种群特异性病毒，只感 染人类而不感染动物。人类为HPV的唯一宿 主。处于裸核和冬眠状态的HPV病毒可以在没有 宿主、干燥或低温严寒中生存数月。HPV感染为局部感染，不经血液和淋巴道播 散。良性HPV感染：HPV的DNA以环状、游离的附加 体(episomal)的方式感染宿主细胞。 如HPV亚 性中的6型和11型(尖锐湿疣)等。 良性HPV感染 不能发生癌变，尽导致感染细胞出现快速增殖 。 恶性HPV感染：HPV的DNA整合 (Integration) 到宿主细胞DNA上，如果感染不被清除则最终 发生癌变。HPV病毒DNA与宿主细胞DNA整合与 否是恶性感染乃至癌变的必要条件和标志。如 HPV16、18型感染。Immunosurgery 102(5A):9-15.HPVHPV恶性感染恶性感染HPVHPV良性感染良性感染 足疣足疣包括宫颈在内的黏膜包括宫颈在内的黏膜手疣手疣尖锐湿疣尖锐湿疣HPVHPV不同亚型感染的人体主要部位不同亚型感染的人体主要部位头颈皮肤黏膜头颈皮肤黏膜HPV16HPV6HPV11HPV18中国及东亚From Lowy & Schiller, J Clin Invest 116:1167-73, 2006微小创伤型感染直接接触型感染HPV病毒直接感染基底 细胞，并在该细胞的胞 浆内合成L1壳蛋白，之 后直接侵入该细胞的细 胞核。使病毒在转移过 程中暴露在免疫细胞中 的时间缩短了。包括良性感染和绝大多数亚临床(DNA阳性、细胞学 阴性) 状态的恶性HPV感染都是自限性感染，甚至 包括绝大多数的中、低度不典型增生也都是可以自 愈的。绝大多数的HPV感染都可以被自身的局部免 疫反应所清除。除非有以下情况发生：长期使用激素接受器官移植化疗艾滋病(HIV)全世界每年接近有6.3亿HPV感染的个体，平均感染 期为8个月、80%以上的感染在一年内被自动清除， 持续和反复感染超过2年并发生癌变的比例低于9% 。美国病例美国病例自愈自愈宫颈癌宫颈癌高度病变高度病变低度病变低度病变亚临床亚临床HPVHPV感染感染300,000300,00011,00011,0001,400,0001,400,00010,000,00010,000,000HPV HPV 感染感染很多年很多年 (20+)(20+)自愈自愈自愈自愈尽管绝大多数的宫颈不典型增生病变不经治疗 也可以自愈，但因为临床上缺少这种可以判定 HPV感染预后的检测方法，所以治疗只能采取 扩大化的方式。这样建立一种能够预测宫颈HPV感染预后的 临床实验室检测方法不仅能帮助减少那些不 必要的治疗、也同时能够减少因之而产生的 并发症。是目前妇科临床急需解决的难题。液基细胞学和HPV的DNA分型均不能预测目前宫颈HPV感染的未来发展 趋势。目前，国际上通用的治疗不典型增生病例的“激进”的标准为：对那些 可疑病例马上进行阴道镜检查和活检。而这种检查和治疗绝大多数都是 没有必要的、至少不是急需的，因为绝大多数的宫颈不典型增生都是可 以自愈的。我们没有给这些“绝大多数”以充足的临床观察和感染自愈 的时间和空间。每年千百万的妇女都无辜地接受了例如组织活检( Tissue biopsy)、冷冻 (Cryosurgery)、电烧( Electrosurgery)、激光(Laser surgery)、手术切 除(Surgical removal)甚至免疫治疗 (immune response modifiers) 或 t 化疗( cytotoxic agents medications)。 每年由于细胞学异常而进行的9百万例阴道镜(colposcopies)检查，其中 仅有低于20%细胞学、病例学吻合率。 而因为HPV的DNA分型检测阳性 而进行的例行阴道镜检查，其 细胞学、病例学吻合率甚至不足2%。很多国家已经意识到，仅用液基细胞学单 一方法是无法完成宫颈筛查的任务。医生和 病人通过筛查不仅想知道被感染细胞的目前 状况，同时还更想知道被感染细胞的未来发 展趋势。联合筛查战略已经是包括欧美在内许多国 家共同追求的目标。ACOG临床指南宫颈癌筛查 宫颈癌的筛查方法：美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会、美国 临床病理协会联合建议 人群 筛查方法的建议 说明21岁以下 女性无需筛查21-29岁女性 每3年一次细胞学 30-65岁女性 每5年一次细胞学 和HPV联合检测 不推荐单独HPV 检 测 每3年一次细胞学 65岁以上女性此前筛查充分阴性，则无需筛查既往有CIN2、CIN3或AIS ，应继续常规的该年龄段的筛查，至少进行20年全子宫切除术后女性无需筛查针对没有宫颈，且在既往20年中无CIN2, 、CIN3、AIS和宫颈癌病史者接受HPV疫苗的女性依照各年龄段的建议（与未接受免疫的妇女相同） 第三届华东地区妇产科学术会议 山东大学齐鲁医院孔北华教授流行病学和生物学资料已证明HPV持续感染是子宫 颈癌及其癌前病变的主要病因，FDA仅批准高危型 HPV DNA检测(分型）作为子宫颈细胞学检查的一种 辅助手段而不是单独的初筛方式。美国专家小组建议对年满30周岁的女性每5年进行 一次人乳头状瘤病毒（HPV）检测（分型），但这 样可能带来更多的检查和过度治疗。 适用于一般人群的子宫颈癌筛查，不适用于特殊 、高危群体；2012年美国指南认为：传统细胞学与 液基细胞学在高级别CIN的诊断方面，二者敏感性 和特异性，在准确上无临床差异。美国FDA 唯一HPV L1体外检测试剂快速预测宫颈不典型增生愈后的唯一指标通过高科技的生物降解微球 (microsphere)作为载 体，赛泰将HPV L1特异活性蛋白的特异结合DNA 的原位杂交检测与HPV L1特异活性蛋白的免疫细 胞化学检测有机的结合在一起。避免了单一免疫组化方法的不稳定性、增加了30 倍的敏感性和特异性(各98%)。通过这种技术组合，赛泰能够检测侵袭宫颈的主 要28种HPV L1蛋白。而且能够检测浓度低于 0.01pg (10-12 克)的HPV L1抗原。 基本理论： - 宫颈不典型增生和宫颈癌几 乎100%都是由HPV感染引起 的。 - 首次发现并找到了HPV病 毒 - 宫颈局部的细胞免疫是杀灭 HPV病毒的主要方式，而非 体液免疫方式。 -L1蛋白是HPV免疫杀伤的靶 位 -宫颈局部的细胞免疫遵循免 疫开关效应(ON/OFF REACTION)和链琐效应 (CHAIN REACTION)德国肿瘤研究中心(German Cancer Research Centre)的豪森教授局部T细胞免疫体液免疫T细胞增殖没有随HPV的增殖达到相应的免疫峰值T细胞增殖曲线HPV增殖曲线HPV生长高峰时局部CD4、CD8和IgG均同时达到高峰HPV增殖曲线Doorbar, J Clin Virol 32:7-15, 2005HPV L1 壳蛋白虽病程的进展而逐渐消失CIN 1CIN 2CIN 3Virus ProducingNon-productiveNon-productiveDecreasing Epithelial Differentiation赛泰-组织涂片 CytoReact -TissueTM赛泰-细胞涂片 CytoReact -CellTM(DAB staining)(AEC staining)分类(n=256)低度病变阳性低度病变阳性 高度病变阳性高度病变阳性 低速病变阴性低速病变阴性 高度病变阴性高度病变阴性 LSIL Positive HSIL PositiveLSIL Positive HSIL Positive LSIL Negative HSIL NegativeLSIL Negative HSIL Negative 总阳性总阳性(n=198) (n=198) 总阴性总阴性(n=58)(n=58)n=119 n=79 n=23 n=35n=119 n=79 n=23 n=35进展进展 PersistentPersistent40 (20.2%) 47(81.03%) 40 (20.2%) 47(81.03%) 自愈自愈 RemissionRemission158 (79.8%) 11 ( 18.97%) 158 (79.8%) 11 ( 18.97%)HPV L1 HPV L1 阳性阳性HPV L1 HPV L1 阴性阴性良性良性/ /正常正常191 (94%)191 (94%)12 (5.9%)12 (5.9%)CIN