m 目负责人专业承包单位 项目负责人混凝土模板工程验收表装日期立柱材料和规格模板材料和规格 层高一安全施工方案搭设高度5设跨度10工总荷载10及以上；集中线荷载15kN/度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备搭设高度8设跨度18工总荷载15及以上；集中线荷载20kN/告，审批手续完备根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调之托，U 形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于3装时应保证上下同心在立柱底距地面200纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在820最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用4000条或25*80的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于500应采用2个旋转扣件分别在离杆端不小100 查 内 容 与 要 求 验 收 结 果钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于50地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及建筑施工模板安全技术规范62立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m,平拉杆与剪刀撑梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数序号 检查项目 检 查 内 容 与 要 求 验 收 结 果混凝土模板工程验收表(续表)平拉杆与剪刀撑立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500接头中心距主节点不宜大于步距的1/3严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵橫向应每隔10宽度宜为46m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑件方的底端应与地面顶紧，夹角宜为4560。当建筑层高在820应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过20满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。当支架立柱高度超过5在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距69m,竖向间距23m,与建筑结构设置一个固结点三作业环境模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护作业面临边防护及孔洞封严措施应到位验收结论验收日期: 年 月 日垂直交叉作业上下应有隔离防护措施四 其他监 理 单 位专项方案编制人(签名): 专项方案编制人(签名): 专业监理工程师(签名):项目技术负责人(签名): 项目技术负责人(签名):参加验收人员总 承 包 单 位 专业承包单位总监理工程师(签名): 项目负责人(签名): 项目负责人(签名):（项目章） （项目章）