椎管内注射方法及药物选择在 疼痛治疗中的应用张国李l椎管内注射包括l硬膜外l蛛网膜下腔l骶管腔阻滞 椎管内麻醉解剖l脊柱和椎管四个生理弯曲椎管上至枕骨大孔，下至骶管裂孔l韧带棘上韧带棘间韧带黄韧带l脊髓、脊膜和腔隙脊髓下端成人L1椎体下缘、新生儿L3下缘蛛网膜下腔终止S2水平（硬膜囊）硬膜外腔：上止枕骨大孔，下至骶裂孔硬膜下腔硬根膜、根蛛网膜和根软膜硬根膜、根蛛网膜和根软膜骶管骶管l脊神经C8/T12/L5/S5/CO1，共31对前根：运动神经和交感神经传出纤维（骶段 为副交感传出）后跟：感觉和交感神经传入纤维（骶段为副 交感传入）阻滞次序：交感、副交感，感觉，运动椎管内麻醉生理l脑脊液成人120150ml，脊蛛网膜下腔2530mlpH7.35，比重1.0031.009压力侧卧70170mmH2O，坐位200300mmH2Ol药物作用部位腰麻直接作用脊神经根和脊髓表面蛛网膜绒毛椎旁阻滞直接渗透l阻滞作用和麻醉平面皮肤痛觉消失的范围l椎管内麻醉对机体的影响呼吸：膈神经（C35）未被阻滞即可保持 基本通气循环：低血压、心动过缓其他：迷走神经亢进、胃肠蠕动增加、诱发 恶心呕吐、尿潴留蛛网膜下腔阻滞（spinal block ） l分类局麻药比重 麻醉平面：达到或低于T10为低平面，达到 和高于T4为高平面给药方式l腰脊椎穿刺术 椎间隙选择：L34体位 直入法、侧入法脊髓损伤：脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别为：(1)神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧 痛，偶伴一过性意识障碍；(2)神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运 动障碍；(3)神经根损伤后感觉缺失仅限于 1-2根脊神经支配的皮 区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障 碍与穿刺点不在一个平面，C 1Seg; 上T2Seg; 下T3Seg。硬膜外阻滞（epidural block）l分类l硬膜外穿刺术 黄韧带：阻力消失法、毛细管负压法 间隙选择、导管置入 常用药物l试验剂量l容积大 麻醉平面调节l局麻药容积l穿刺间隙、导管方向l注药方式l病人体质骶管阻滞（caudal block）l骶管穿刺术椎管内镇痛适应证和禁忌证l1 适应证： 2 禁忌证：l不合作的小儿及精神病患者。感染：如全 身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜 炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。有凝血 障碍者。有中枢神经系统疾病如脊髓、脊神 经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出、骶裂孔 畸形等和颅内压升高者。骶裂孔畸形者禁忌骶 管腔阻滞。严重低血容量者包括急性失血性 休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它 原因引起的休克病人；心血管疾病患者，心血 管功能十分低下。脊柱疾病，如脊椎外伤、 畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直以及严重腰 背疼痛患者。椎管内镇痛的药物 l阿片类药物椎管内应用阿片类药物是最 常见的术后镇痛方法之一 l1，阿片l2. 局麻药 l3. 氯胺酮 l4. 可乐定 l5. 咪唑安定 ProcineDicaineLidocaineBupivacaineRopivacainepKa98.57.98.18.1分配系数0.024.12.927.5蛋白结合率5.875648594强 度低高中高高毒 性低中中高中 使 用 浓 度脊麻少用10mg少用7.515mg7.515mgCEA少用0.20.3%12%0.50.75%0.51%粗N2%0.3%2%0.75%1%细N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.51%少用0.20.5%0.20.25%0.20.25%表麻无0.5%1%2%4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.10.25%0.10.25%持续T45601201806012057h57hMax dose（不包括 表麻和脊麻）1000mg75mg400500mg150mg200mg14mg/kg11.2mg/kg7mg/kg2mg/kg3mg/kg二、常用局麻二、常用局麻药药药药特点特点硬膜外激素注射（ESI）l l19531953年年LievreLievre等首先应用氢化可的松硬膜等首先应用氢化可的松硬膜外注射治疗背痛和坐骨神经痛外注射治疗背痛和坐骨神经痛 l lESIESI现广泛用于各种脊柱病变引起的背痛现广泛用于各种脊柱病变引起的背痛，包括，包括神神经根病变、椎管狭窄、椎关节经根病变、椎管狭窄、椎关节强直等强直等ESI治疗机理 : 病因l l腰腿痛的原因各不相同腰腿痛的原因各不相同 ，但，但神经根刺激神经根刺激是其共是其共 同特性同特性l l神经根病变引起疼痛的神经根病变引起疼痛的 原因原因 部位无菌性炎症，在部位无菌性炎症，在 磷脂酶磷脂酶A A2 2作用下前列作用下前列 腺素生成增加腺素生成增加 增强背角神经元的反增强背角神经元的反 应性应性 中枢对疼痛的敏感性中枢对疼痛的敏感性 增加增加 ESI适应症l l急性神经根痛急性神经根痛椎间盘突出椎间盘突出神经根新发病变加重的慢性腰背痛神经根新发病变加重的慢性腰背痛椎间盘突出症不同类型椎间盘突出症不同类型膨隆突出脱垂游离ESI应用的共识l lESIESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的保守是适合于神经根病变引起疼痛患者的保守 治疗治疗l l全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用l l糖尿病患者感染的风险增加糖尿病患者感染的风险增加l l症状持续时间长、有背部手术史、存在药物滥症状持续时间长、有背部手术史、存在药物滥 用问题或重度吸烟史者，用问题或重度吸烟史者，ESIESI成功率降低成功率降低ESI应用的风险l避免蛛网膜下腔注射：先注射试验量的 局麻药，有硬脊膜穿破的征象即立刻停 止操作l使用中等量皮质类固醇剂量，尽量减少 穿刺次数。以患者对治疗的反应为依据 决定是否再次注射如何有效实施ESIl正确地选择糖皮质激素的种类与剂量l注射的容积l给药次数l确定硬膜外间隙的方法lX线透视引导下操作靶点注射得宝松在激素分类学中的地位罗邦尧 肾上腺疾病诊断与治疗学 1995年2月第1版：107激素的强效抗炎类别药物 等效量(mg) 抗炎强度(比值) 盐代谢(比值) 短效可的松 25 0.8 0.8 氢化可的松 20 1.0 1.0 中效泼尼松 5 4 0.6 泼尼松龙 5 4 0.6 甲泼尼松龙 4 5 0.5曲安奈德 4 5 0 长效 地塞米松 0.75 30 0 倍他米松 0.6 35 0理想的皮质类固醇注射剂ESI操作方法l l穿刺针的进针深度与硬膜外麻醉时一样穿刺针的进针深度与硬膜外麻醉时一样l l穿刺针应尽量放置在接近受损神经根的水平穿刺针应尽量放置在接近受损神经根的水平l l穿刺针进入硬膜外间隙或注射药物时，患者可穿刺针进入硬膜外间隙或注射药物时，患者可 能出现症状短暂加重的情况能出现症状短暂加重的情况 ESI注射剂量和用药方案l lESIESI理想的药物剂量与剂型尚未确定理想的药物剂量与剂型尚未确定l l临床最常用的临床最常用的ESIESI用药方案用药方案糖皮质激素糖皮质激素+ +局麻药局麻药糖皮质激素糖皮质激素+ +局麻药局麻药+ +生理盐水生理盐水糖皮质激素糖皮质激素+ +局麻药局麻药+ +维生素维生素+ +生理盐水（碱性）生理盐水（碱性）ESI操作步骤l先给予小剂量局麻药以 排除误入蛛网膜下腔的 可能l5分钟内若无运动神经阻滞，方可注入糖皮质激 素l1015分钟后神经根症状减轻即可证明药物已 经到达受损神经根处ESI的疗程l l治疗治疗1 1至数周后应对患者再次进行评估：至数周后应对患者再次进行评估：症状显著改善者，无需再次进行注射治症状显著改善者，无需再次进行注射治 疗疗注入注入糖皮质激素糖皮质激素+ +局麻药后症状无明显缓局麻药后症状无明显缓 解者，应再次进行解者，应再次进行ESIESI部分缓解的患者可以再次治疗并在部分缓解的患者可以再次治疗并在1-31-3周周 后重新评估，如继续好转但不完全时可后重新评估，如继续好转但不完全时可 以进行第三次以进行第三次ESIESI治疗治疗