急 性 创 伤 性 凝 血 病急 性 创 伤 性 凝 血 病定义 创伤 外科手术 常规介入性操作 造成组织损伤 以致血液不能正常地形成凝血块或称 微血管出血 （“渗血”） “非外科性”出血急 性 创 伤 性 凝 血 病 n（一） 由严重创伤本身所引发 创伤后即刻发生 在输液复苏之前 约 25% 创伤患者 入院当初 已经发生凝血病 ISS 45 60% 创伤患者可在 1 小时内 发生急 性 创 伤 性 凝 血 病n（二） 由i创伤机体反应与治疗干预等综合因素而加重大量血液丢失 组织间隙液进入血管腔 血液稀释大量输入晶体液 大量输库存血 低 温 酸中毒 不恰当的纤维蛋白溶解急 性 创 伤 性 凝 血 病British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists - 1994 年指南- n实验室诊断标准 PT 18 秒 APTT 60 秒 TT 15 秒 n达到标准 + 活跃性 / 潜在性出血 血液制品 替代性治疗ISS 与 发 生 率Karim Brohi. J Trauma.2003;54:1127急 性 创 伤 性 凝 血 病 与 病 死 率Karim Brohi. J Trauma.2003;54:1127急 性 创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制n创伤性凝血病 vs DIC（Hess JR ，2006）n两者有相似之处 但有区别n在大脑及长骨骨折等特殊部位损伤凝血 伴有凝血因子及血小板的大量消耗可以发生在 远离原始损伤部位的 血管腔内n这就是传统意义上的 DIC （This is classic DIC）急 性 创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制n创伤性凝血病 vs DIC（Hess JR ，2006）严重创伤 凝 血 伴有 凝血因子与血小板的 大量消耗 剩余血小板功能减退 凝血因子活性降低失血 血液稀释 酸中毒 低温 纤维蛋白溶解 等多种因素相互作用 而加重比 Classic DIC 更为复杂 （Hess JR ：J Trauma, 2006）急 性 创 伤 性 凝 血 病 vs DICn Loss Coagulopathy nDilution of trauma nHypothermia nAcidosis nConsumption nFibrinolysis DIC急 性 创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制n是一组多元性凝血障碍 只发生在休克患者 n启动因素 低组织灌注 引发蛋白C-凝血酶调节蛋白（PC-TM）系统过度活化不是凝血因子的消耗K Brohi，2007 急 性 创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制n低灌注引发凝血酶调节蛋白（TM）增多 凝血酶 转向 激活 PC不再促成纤维蛋白的生成凝血酶生成进一步被抑制 Brohi,2007ntPA增加 PAI-1 减少 产生原发性纤溶亢进Jakubowski,1989严 重 创 伤 大 量 失 血n致命性 “三联症” 1、低体温 2、酸中毒 3、凝血病 三者相互作用 一旦形成 “恶性循环” 很难打破导致高病死率严 重 创 伤 致 命 性 “三 联 症”1、 低 体 温 大量出血 氧输送下降 热量产生减少 环境因素 手术暴露 热量丢失临床低体温 100 mm Hg 心输出量 正常或增高恰当的组织灌注 2、治 疗 创 伤 性 凝 血 病 3、纠 正 酸 中 毒防 止 低 体 温出 血 性 休 克 大 量 等 渗 晶 体 液n优点 缺点扩 充 血 容 量 稀 释 血 液 内 凝 血 因 子提升血压 加重凝血病 缓解血管收缩 失血量增加 n 晶 体 液 限 量 输 入主要用以稀释药物 更换药物间隙 充盈管道恶 性 循 环严重创伤 大量失血 失血增加 大量晶体液复苏 血液稀释加重凝血病 大 量 输 血创伤引起出血性休克的复苏治疗输全血被列为重要措施 （美国外科医师学会 1997 年创伤生命支持指南）n大量输血 10 U 全血 / 24 小时 （1 U = 400 ml） = 1 血容量 / 70 kg大 量 输 全 血 - 质 疑n近年研究显示 大量 输全血 - 降低 T 细胞介导性免疫 - 加重急性炎症反应 - 库存血 14 天 尤为显著严重创伤 - 病死率 - 围手术期感染 - 创伤后MOF - ICU住院时间 等 增加 最初24小时 大量 输库存全血 独立危险因素 需要新鲜血“ P R B C ”n伊拉克战争美军战地外科小组背包配备20 U PRBC （缺点没有血小板没有凝血因子）“the clotting cocktail”n需要大量输血者 可按下列方式提供 15 U PRBC 12 U 血浆 （FFP 或 解冻FFP）2 U 血小板 10 U 冷沉淀 必要时 考虑加用 90 ug/kg rFVIIa - University of South California -应 用 血 液 制 品防 止 低 温n快速静脉输入 8 U 冷藏 PRBC 4 L 晶体液（室温） n需要 8 10 kcal + 4 16 kcal = 144 kca以 防止中央体温下降 - 2 C输 液 预 温 防 止 低 温解冻 FFP 4 C 泠藏 - 可立即应用解冻 FFP 冷藏 - 凝血因子活性rFVIIa - “ rescue drug ”n可参照下列准则 - 60 sec INR 2 外科医师认为 不可能凭外科方法止血 若不纠正凝血障碍 出血将导致死亡 - USC Medical Center -严 重 创 伤 应 用 rFVIIa下列问题 需要大宗对照临床试验 进一步验证 ：药物的安全性与有效性 合适的投药时间 合适的剂量 患者入选标准 药物治疗的风险评估 rFVIIa 应用于严重创伤 尚未获美国 FDA 批准rFVIIarFVIIa 是强力的促凝药物 有引发血栓栓塞性并发症的潜在可能性 创伤性动脉损伤颈动脉损伤肠系膜动脉损伤 血栓栓塞性并发症风险增加 对每一个病例 必须权衡利弊 ！创 伤 性 凝 血 病 小 结 （一） n严重创伤 出血性休克 伴有凝血病者 损 伤 控 制 性 复 苏 入急诊室当初 立即开始最初 24 小时 需用 10 40 单位 血液制品 限制晶体液输入量 至少减少 50 % n严 重 创 伤 复 苏重 视 创 伤 性 凝 血 病 20年来重大进展 创 伤 性 凝 血 病 小 结 （二）n损 伤 控 制 性 复 苏 手术室 血流动力学状态稳定 “三联症” 控制ICU创 伤 性 凝 血 病Como,2004. 美国民用大型创伤中心 危及生命的严重创伤 最初 24 小时内 需要 10 单位 RBC 者 只占患者总数的 1 2%Martinowitz,2004. 战争刨伤 7% 伤员需要大量输血在伊拉克前方医院 士兵受伤短时间内 可以获得 血液制品 损伤控制性复苏治疗 容易显示疗效 （美国）从军事医学 到 民间医学 更多数据 更多验证谢 谢 大 家 18 July 2009 广东血液学会