冠脉微血管病变上海市交通大学医学院附属同仁医院心血管内科 沈泽宁2016年11月18日冠脉微血管病变涉及的原因2冠心病 微血管 病变冠心病合并糖尿病3心脏X综合征3女性冠心病4一半以上女性稳定性心绞痛患者冠脉造影正常或非 阻塞性狭窄PCI术后无复流/慢血流2 约有5% 50%的患者在 PCI术后发生无复流现象冠心病合并高血压3急性心肌梗死后1 心梗后患者冠脉微血管 病变的发生率为53%1. Van Assche , et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147. 2. Niccoli G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 21;54(4)281-92. 3.Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11. 4.The task force. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery diseaseaddendaJane S.T. Future Cardiol. (2015) 纳入60岁后男性 、女性生存资料 ，结果显示，相 对于无胸闷症状 人群，有症状但 冠脉正常的患者 心源性死亡率仍 逐年增高。冠脉微循环障碍 ？4存在冠脉微循环障碍的患者生存率显著下降G. Niccoli et al. European Heart Journal (2015)冠状动脉分级5心外膜冠状动脉(直径27.5mm) 及其 主要分支(12mm)冠状动脉小动脉(5001000m) 微动脉（500m)、心肌组织毛细 血管(平均8m) 和微静脉(500m) 。冠脉微循环是指直径150m的微 动脉、毛细血管和微静脉构成的微 循环系统 外周阻力血管：小动脉和微动脉（ 直径 300um微动脉) 冠脉微循环网：阻力血管床和心肌 代谢场所Coronary Artery vs. MicrocirculationThe coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree7 Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014)微血管功能的检测方法 尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术 通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠 状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能 心肌血流量PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） MRI：处于探索阶段 冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）冠脉内插管（热稀释法；多普勒）ml/min TIMI评分03分 冠脉血流储备CFR 冠脉血流储备分数FFR 8现有冠脉微血管功能的评价方法（心外膜动脉）（微血管）（冠状动脉血流储备）PCI无法进行干预可进行干预，例如PCI 或CABG（微循环阻力指数）)（血流储备分数）心外膜微血管冠脉血流储备CFR冠脉血流储备（Max/Basal, 2.0为 异常） 通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生 丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础 冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备 冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉 血流储备可测定微血管对刺激的反应 能力，冠脉造影正常时可间接反应微 血管功能10冠脉血流储备CFR1125%20%15%10%5%0%Female，CFR2.0 Female，CFR2.0 Male，CFR2.0 Male，CFR2.0Year 0 1 2 3 F，CFR2.0 435 264 125 43 F，CFR 2.0 378 250 124 44 M，CFR2.0 206 107 51 19 M，CFR2.0 199 118 62 31 P0.0001 （CFR） P=0.56 （gender）Am Heart J 2006;151:798.e9-798.e15冠脉血流储备分数FFR 冠脉造影及血管内超声均被认为 是诊断冠心病的“金标准”，但 它们只能对狭窄程度进行影像学 评价，但狭窄到底对远端血流的 影响却不得而知，且对于发现微 小血管的狭窄与病变也存在一定 局限。 1993年Nico Pijls 提出通过压力测 定推算冠脉血流的新指标-血流储 备分数（FFR），经过长期基础 与临床验证，FFR已成为冠脉狭 窄功能性评价的公认指标。12“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; The New England Joumal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996)PET-CT核素扫描13Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015)PET-CT与心脏磁共振（CMR）14 Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015)PET-CT核素扫 描和心脏磁共振 均能有效的评估 心肌血流灌注情 况。冠脉无复流发生机制成 功的再灌注治疗后可 发生无复流（No-reflow， 微血管阻塞，MVO）或慢 血流.n 部分患者在PCI成功（ 心外膜冠脉主支再通 ）后心肌并未获得满 意的灌注n 是为急性冠脉微血功 能障碍（CMD）15研究显示:直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60% 。缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流Circulation. 2008;117:3152-315616冠脉微血管病治疗方案17他汀 类药 物p 以患者症状改善 、长期生存率、 不良事件发生率 作为评估标准p 目的是改善心肌 需氧/供氧矛盾, 预防心室重构谢 谢