温州医科大学附属二院产科陈洁（陈健）分娩镇痛中产程管理的认识分娩镇痛n承担更多责任与风险n付出更多的工作时间n改理念n正确认识和处理镇痛与分娩的相关问题n爱上分娩镇痛，离不开分娩镇痛分娩镇痛（产科麻醉）n减少产妇的疼痛和痛苦的；n还可以增加产科的安全性。产后大出血抢救5分钟剖宫产与即刻剖宫产n没有麻醉医师的产房不是现代产房n麻醉医师为我们产科同行“保驾护航”。认识产程产程图n第1 版产程图n第2 版产程图 发表于2000年，首先将潜伏期 排除在外，活跃期起始定在了4cmn第3 版产程图 在上述基础上进一步改进与简 化，应用了颜色分区:警戒线左边是绿色，代 表正常产程;n新兴的电子产程图也逐步进入临床应用产程图质疑原因n母体分娩年龄大，体重指数更高，人种差异，新生 儿出生体重更重，逐渐增多的前次剖宫产后的分娩 人群n 硬膜外麻醉为主的无痛分娩n缩宫素促进产程的干预措施更加常见，诱导临产的 引产人群更多n产程中胎儿监护手段的提高产程图质疑原因n阴道器械助产、会阴切开术的应用比过去减少 ，产程中的急诊剖宫产高于既往4倍左右n很多学者因此提出既往的分娩曲线与产程图已 经不再适用，应该重新评价临床试验的研究方 法与统计学在这50 余年内同样发展迅速，以 当前的观点来看，当初在研究设计和统计学方 法上存在着一定缺陷。老产程图质疑n2008年Lavender等对应用产程图与否对围产结 局的影响进行了系统评价，证据发现应用产程 图对围产结局并没有改善，评价的作者陈述， 基于现有证据，“我们不能推荐产程图作为标 准产程管理与保健的一部分常规应用”。nWHO 认为建议改变目前常规使用的产程图或使 用某类产程图都是不可取的，并在2009 年不 再推荐将产程图作为产程管理的常规工具应用 。困惑n哪一个更真实描述了现 代孕产妇的产程？n不能为了降低剖宫产率 ，而不顾母儿安全？n哪一个更具临床指导性 ，更方便使用？新产程临床使用体会n只是大框框，一点不”实用”n纠结于 1、不知道什么时候进行干预？ 2、试产到什么时候该去剖宫产 3、还画不画产程图 4、医疗纠纷有否依据？（8年制3版p76、卫计委 住院医师培训p181、5年制8版没） 5、剖宫产率降低，母婴结局有否区别临床病例1n27岁 “G1P0孕40周+1天 LOA待产”明确，B超提示 羊水指数31mm，行OCT试 验阴性，宫颈评分5.5分 ，予行人工破膜术引产。 新生儿体重3650g临床病例2n 24岁,G1P0孕39周+1天LOAn 新生儿 体重2970克 第一产程20时0分 第二产程1时37分 第三产程0时8分 总产程21时45分临床病例3n26岁G1P0孕40周+1天LOA先兆 临产n第一产程22时30分第二产程0时35分第三产程0时15分,总产程23时20分n新生儿体重3250克临床病例424岁 G1P0孕40周+1天LOA临产n第一产程18时30分第二产程3时13分第三产程0时3分,总产程21时46分n新生儿体重3260克临床病例5 n19岁 诊断“G2P0孕38周+1天 LOA待产 羊水偏少 ，普贝生促 宫颈成熟，催产素引产。n“活跃期停滞”，剖宫产n新生儿体重 2530克临床病例6n24岁 G1P0孕40周+3天LOA 临产 n“活跃期停滞”剖宫产n新生儿体重 3620 克积极第一产程处理新老产程混合双打n诊断时候使用新产程标准，处理时候却用老产 程管理，新形势下灵活使用n延迟入院时间n分娩镇痛时间个体化潜伏期问题n临产时间确定？n潜伏期延长又如何诊断？n如果宫口开至3cm，时间超过10小时-干预n宫口3-6cm之间，时间超过2-4小时-干预n干预手段：镇静、镇痛、支持、休息；人工破 膜，静滴催产素就是没有剖宫产n潜伏期延长不是剖宫产指征阴道检查n了解宫口扩张的程度、先露的高低以及软产道和骨产道-准确可靠。n无菌操作规范的阴道检查并不增加母儿感染的机率，临床上已逐 步替代了肛查。n以往：潜伏期每34h,活跃期每2h左右实施一次阴道检查n新的产程图表现出潜伏期进入活跃期时的宫颈扩张曲线呈平滑缓慢逐渐 上升的特征，50以上的产妇宫口扩张至56cm前，扩张速度并未达到 1.2cm/h。n因此，在宫口扩张6cm 前，可适当延长阴检的间隔期，减少阴检 的次数。阴道检查n一旦进入活跃期（宫口6cm），无论初产妇 还是经产妇，宫口扩张速度会加速，需要12 次的阴道检查。n在第一产程中任何时候出现胎心监护异常或脐 带先露、疑头盆不称等异常情况时需要及时行 阴道检查。人工破膜n其目的是为了加强宫缩，缩短产程，可能与破膜后胎 头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收 缩、加速产程的进展有关。n在推广应用新产程图之前，临床上大多主张宫口2 3 cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓或停滞 者实施人工破膜。n临床上又会遇到新的困惑,例如什么情况下实施人工破膜、新的潜伏期延 长或活跃期停滞的标准是否是人工破膜的指征,应用新产程图管理产程时 人工破膜可否改善妊娠结局等,目前这方面还缺乏大型的随机对照研究的 循证数据支持，极需要更多的临床数据来回答这些问题。子宫收缩力n若产程有进展，则不需对子宫收缩力规定一个下限。 只有当产程延长时，才需要评估宫缩的情况。n子宫收缩力异常子宫收缩乏力 子宫收缩过强协调性不协调性。子宫收缩乏力n积极寻找原因n阴道检查有无头盆不称及胎位异常，宫颈扩张 及胎先露下降情况。n发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩，应及 时行剖宫产术；子宫收缩乏力n加强宫缩 人工破膜 缩宫素n缩宫素适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎 位正常，头盆相称者。n人工破膜后联合缩宫素引产，可更有效地缩短 产程。n缩宫素使用原则n高剂量催产素在产程中使用是安全 （当宫缩达到”适当”状态，宫口5-6cm后2小时 试产基本上分娩完成。）胎心监护异常n产程中异常的胎监多属级胎监。级和级胎心监护是产时因 胎监异常做剖宫产的主要原因。n评估和处理停用任何刺激子宫收缩的药物或其他因素；阴道检查了解有无脐带脱垂、宫口开张过速或胎头下降过快；改变体位至左侧卧或右侧卧，减少对下腔静脉的压迫和改善子 宫胎盘血流；监测母亲血压以排除低血压，特别是实施无痛分娩的孕妇（如存在低 血压则扩容或使用麻黄素或去氧肾上腺素）；胎心监护异常n评估是否存在宫缩过频包括宫缩的频率和间隔，宫缩过频者可以 用宫缩抑制剂如2-肾上腺素受体激动药物、硫酸镁等；n吸氧也常被使用，但是并没有数据对其有效性和安全性进行研究 ；n当胎心监护出现反复性的变异减速，可考虑羊膜腔灌注减轻脐带 受压。n可以通过胎儿头皮血取样、皮钳刺激胎头、震动和声音刺激等方 法刺激胎儿，如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继续试产 。n如级胎心监护图形持续存在，可考虑行胎儿头皮血pH或乳酸测 定。（脐静脉血气分析）羊水粪染n产程越长，羊水粪染发生率越高。其中约5%发 展为胎粪吸入综合征与产科不良结局相关。n羊水粪染意味着胎儿排便，粪染的程度不仅取 决于胎粪排出的多少，更重要的是与羊水量以 及胎儿的吞咽功能有关。需要指出的是羊水粪 染不是预示围生结局不良的独立指标。羊水粪染n 不应误以为就是胎儿窘迫，而应行持续胎心监护， 结合胎监情况做下一步处理。n若胎监正常，可继续观察，避免诱发胎儿缺氧的高危 因素，严密监护，分娩时请儿科医生到场协助护理新 生儿。n若胎监异常，依据产程的进展、头皮血pH、母亲和胎 儿的危险因素等决定分娩方式及采取相应的治疗方案 。n羊膜腔内灌注，即经宫颈或经腹向羊膜腔内注入生理 盐水，被认为是预防胎粪吸入综合征、改善围生儿结 局的方法之一。但国内目前尚未开展此类的临床研究 。第二产程时限？n分娩镇痛初产妇4小时经产妇3小时n产后出血n盆底肌肉损伤n新生儿住院率新产程管理下第二产程时长对母儿结局的影响n2014.10.12015.1.31 单胎足月活产n初产妇头先露 A研究组B对照组1 2 2. 5hA2 2 .5 3 hA3 3h 北京医学2 0 1 5 年第3 7 卷第7 期新产程管理下第二产程时长对母儿结局的影响新产程管理下第二产程时长对母儿结局的影响产钳助产术和胎头吸引助产术n无明显头盆不称，胎头骨质部分最低点在S+3 cm或以 下。n宫口必须开全。n先露部应是头顶先露，尤其在使用胎头吸引器时，不 适用于颜面位、额先露及高直位，枕后位使用胎头吸 引器时应谨慎，需避开大卤门，以免造成脑损伤。n胎膜已破。n胎儿存活。Keep walk we will findn