發熱病患之抗生素使用定位 .抗生素之基本使用原則:I 抗生素的使用如果依第一代、第二代、或 第三代漸進式的使用是不正確的。因為抗 生素原沒有代數之分，每個藥物均有其有 效的抗菌範圍，如何依病人臨床的資料， 猜測可能的感染部位及病原菌，進而選擇 合適的抗生素，一舉將病菌殲滅，才是救 活病人的不貳法門。 就醫師的立場而言，如何由病人的表現作 出臨床診斷，進而猜測可能的致病菌，選 擇足以涵蓋這些細菌的抗生素治療才是抗 生素的最正確使用方式。 抗生素之基本使用原則:II 一種細菌感染只需用一種藥物治療，使用 合併治療為例外，不可視為應該。 每一次感染的治療療程最好是介於一週至 兩週中間，而且藥物必須足量，以避免再 發及產生耐藥菌。 治療未知感染時應用廣效的藥物涵蓋所有 可能的致病菌種；治療已知感染時應儘量 選用窄效的藥物以減少對腸胃正常菌叢的 衝擊。此概念稱為降階梯治療。 抗生素之基本使用原則:III 治療已知感染且已用上有效藥物時，如果 病人發燒不退，應首先考慮產生併發症， 例如藥物熱,膿腫生成,或二重感染等。應想 辦法證實或排除之，此時盲目的換藥是不 對的，因為細菌在治療過程中產生抗藥性 的機會微乎其微(有例外) 依症候群之抗生素使用原則 蜂窩組織炎 尋常的蜂窩組織炎可由鏈球菌或金葡菌感染所引 起，臨床上要鑑別二者並不容易，也不十分重要 ，因為苯唑西林 對二者都有效，沒法鑑別時直接 用上苯唑西林 即可。青黴素過敏時可以第一代頭 孢或克林黴素代替。以下為治療蜂窩組織炎時用 藥必須注意的特殊考量： 依症候群之抗生素使用原則 蜂窩組織炎 Eagle現象 若懷疑為鏈球菌所引起的蜂窩組織炎，而且侵 犯的範圍較廣時，青黴素的效果會由殺菌變成 抑菌，致使療效變差。此時可合併使用青黴素 G + 克林黴素會有較佳的效果，而且克林黴素 為蛋白酶抑制劑，可以減少細菌毒素的合成， 對於毒素表現比較明顯的病人此種療法相當不 錯依症候群之抗生素使用原則 蜂窩組織炎 當蜂窩組織炎是因外傷所引起時 此時最有可能的致病菌為金葡菌及環境陰性菌 ，在培養尚未出來前可使用苯唑西林+胺基醣 苷類藥物、特支星治療。依症候群之抗生素使用原則 蜂窩組織炎當蜂窩組織炎是因皮膚小傷口接觸水或水 生動植物而感染時 此時最有可能的致病菌為嗜水氣單胞菌(淡水) 及創傷弧菌(海水)，這類病原菌若出現在非肝 硬化的病人身上，並不會產生太大的問題；但 若出現在肝硬化的病患會造成很嚴重的敗血性 休克，此時應立即使用亞胺培南或美羅培南 依症候群之抗生素使用原則 蜂窩組織炎糖尿病足 糖尿病足是因血液循環不良所引起，並非源於 細菌感染，治療的首要為手術，不可寄望抗生 素將糖尿病足治好。若傷口需要治療可使用皮 膚軟組織穿透較佳的利奈唑胺(四週以內的傷 口)或替加環素(四週以上的傷口)治療 依症候群之抗生素使用原則 蜂窩組織炎動物咬傷引起之蜂窩組織炎 溫血動物咬傷以厭氧菌及鏈球菌為最常見的致 病菌，因此氨苄西林/舒百坦或阿莫西林/克雷 維酸鉀、厄他培南為最佳的首選藥物。但若被 冷血動物或昆蟲咬傷，會有很高比例出現格蘭 氏陰性桿菌，也有很高的機會產生敗血性休克 。因此醫師若發現病患有休克或將近休克應立 即給予亞胺培南或美羅培南治療 依症候群之抗生素使用原則 蜂窩組織炎 外傷及複雜性傷口感染 外傷及複雜性傷口感染包括複雜性糖尿病足 及其殘肢之感染、大型創傷感染、手術傷口 感染、燒傷、放射性治療皮膚感染、壞死性 筋膜炎等。這些傷口多為混合菌株感染，常 包括格蘭氏陽性菌(四週以內)及格蘭氏陰性 菌(四週以上)及多重抗藥性細菌之感染，應 以利奈唑胺(四週以內的傷口)或替加環素(四 週以上的傷口)治療依症候群之抗生素使用原則 肺炎 肺炎的診斷必須要肺片檢查出現進行性浸 潤現象，同時合併發燒及相對應之胸部症 狀才算。只有極少數例外情況下才會沒有 肺片的變化，例如極度脫水或白血球極低 的情況下才會出現，但這絕對是特例，不 可視為常規。 診斷出肺炎後必須先區分是間質型或是肺 泡型，後者尚必須區分是社區型或院內型 。 依症候群之抗生素使用原則 肺炎 Interstitial pneumonitis 間質型肺炎通常為比較少見而且較難診斷的致 病菌所引起，例如病毒、結核菌、黴菌、或非 典型性細菌等。處理的重點在於如何得到正確 的診斷，通常要經由積極的侵入性診斷方式才 可得到診斷 病人情況若不危急，可先得到診斷後再治療。 如果情況危急，可給予複方新諾明+阿奇黴素 +抗結核治療，並積極進行診斷工作，待診斷 出來後再改治療 依症候群之抗生素使用原則 肺炎 社區型肺炎 社區型肺炎最常見的致病菌及最常見的致死菌 均為肺炎鏈球菌，因此一切的治療均必須針對 肺炎鏈球菌而設計。依現行肺炎鏈球菌的抗生 素敏感性試驗結果來看，80%的肺炎鏈球菌對 青黴素的MIC值已經 0.06 mg/ml，但其中絕 大部分MIC值仍 2 mg/ml。若以正常青黴素G 3百萬單 位 q6h的治療方式，血中青黴素之濃度可達 100 mg/ml，對於一般的肺炎治療仍然綽綽有 餘 依症候群之抗生素使用原則 肺炎 社區型肺炎 如果肺炎病患並未出現呼吸衰竭以及循環衰竭的 現象時，稱為輕到中度的肺炎，此時的首選藥物 仍為青黴素G。若病患為慢阻肺繼發感染或支氣管 肺炎，此時嗜血桿菌也會佔了很大的比重(約40%) ，因此同時對嗜血桿菌及肺鏈有效的氨苄西林/舒 百坦或阿莫西林/克雷維酸鉀便成為首選藥物；第二 代頭孢對嗜血桿菌效果不錯，但對肺鏈的效果較 差(只有青黴素的25-50%)，屬於次選藥物。第一代 頭孢同時對嗜血桿菌及肺鏈效果均不佳，因此不 建議用於肺部感染。 依症候群之抗生素使用原則 肺炎 社區型肺炎 如果肺炎病患已經出現呼吸衰竭以及循環衰竭 的現象,或是經初次治療效果不佳時,可以選用 對肺鏈效果較青黴素為佳的頭孢噻肟,頭孢曲 松,頭孢吡肟,頭孢匹羅,亞胺培南,或美羅培南治 療，或單獨使用第三或第四代的喹諾酮亦可。 其中第三或第四代的喹諾酮(左氧氟沙星或莫 西沙星)肺部的穿透力將近100%，比起貝他內 醯胺類的10-20%優越甚多，是重症社區型肺炎 之首選藥物。依症候群之抗生素使用原則 肺炎 社區型肺炎 目前由於肺炎鏈球菌對紅黴素類藥物的抗藥 性高達90%以上，因此紅黴素類藥物不可單獨 用來治療原因不明的肺炎。但是對於確認或高 度懷疑為非典病原菌所引起之肺炎，紅黴素類 藥物仍為首選。依症候群之抗生素使用原則 肺炎院內感染型肺炎 院內感染型肺炎的死亡率很高，影響死亡率最重 要的因素為是否能將致病菌一擊而中，若治療中 換藥可增加約三倍之死亡率。院內感染型肺炎的 致病菌以銅綠假單孢、抗藥性腸內菌、以及金黃 色葡萄球菌為主。如果病患先前並未使用抗生素 ，綠膿桿菌出現的機會較低，第一線可以使用第 三代頭孢；但若病患先前已使用過抗生素，則有 很高的機會(60-70%)是銅綠假單孢所引起，第一 線就必須用上銅綠假單孢的藥物,例如環丙沙星, 特支星, 亞胺培南, 美羅培南, 頭孢他啶, 頭孢哌酮, 頭 孢吡肟, 頭孢匹羅等藥物。 依症候群之抗生素使用原則 細菌性腦膜炎 細菌性腦膜炎為內科急症，若不予治療死 亡率100%。當病患表現發燒、頭痛、嘔吐 時一定要將腦膜炎列入鑑別診斷，並立即 作脊椎穿刺。醫師由懷疑腦膜炎、脊椎穿 刺、到結果判讀、用藥必須在一個小時內 完成才算及格。當脊椎穿刺之結果出現白 細胞5, 中性球為主, 腦脊髓液糖份50或 50%的血糖時均應視為細菌性腦膜炎依症候群之抗生素使用原則 細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎最常見的病原菌為肺鏈, 肺 克, 流腦,及噬血感冒桿菌(五歲以下)。要完 全涵蓋所有病原菌可以使用頭孢噻肟,頭孢 曲松,頭孢吡肟,頭孢匹羅,亞胺培南,或美羅 培南治療。依症候群之抗生素使用原則 泌尿系統感染不因導尿管所造成之泌尿系統感染，致病菌以大 腸埃西菌, 奇異變形桿菌為主，因此第一線治療 藥物以第一代頭孢或胺基醣苷類藥物即可。若病 患曾於近期接受過抗生素治療，要考慮抗藥性格 蘭氏陰性菌，同時能涵蓋陰性菌ESBL抗藥機轉 及AmpC抗藥機轉之厄他培南當是最佳選擇。若 有導尿管所造成之泌尿系統感染，銅綠假單孢的 機會就很高，可用環丙沙星或抗銅綠假單孢菌之 貝他內醯胺類藥物治療。 依症候群之抗生素使用原則 腹腔內感染 腹膜炎 初級腹膜炎係指細菌經由血行進入腹膜腔內造 成感染,致病菌絕大部分為大腸埃西菌,因此幾 乎所有的貝他內醯胺類抗生素都可使用。由於 初級腹膜炎大多出現在有腹水的病患身上，其 中有很多是肝硬化的人，應避免使用胺基醣苷 類藥物 依症候群之抗生素使用原則 腹腔內感染 腹膜炎 次級腹膜炎係指胃腸出現破洞，造成大量厭氧 及需氧菌汙染腹膜腔。由於細菌數目很多，外 科清洗與修補是最重要的治療，抗生素只是居 於輔佐的地位。抗生素的選擇以能廣泛的涵蓋 格蘭氏陽性、格蘭氏陰性、及厭氧菌者為宜。 次級腹膜炎的抗生素治療前必須先對腹膜炎進 行程度的評估。 依症候群之抗生素使用原則 腹腔內感染腹膜炎 輕到中度的腹膜炎：意指上消化道破裂後24 小時內開刀，或大腸破裂後12小時內開刀， 病患沒有休克的狀態。此時可給予氨苄西林/ 舒百坦、厄他培南、莫西沙星單一治療、或克 林黴素+胺基醣苷類藥物治療 重度的腹膜炎：意指上消化道破裂24小時後 才開刀,或大腸破裂12小時後才開刀,病患出現 休克, 癌症穿孔, 化學治療後胃腸破裂, 或是因 灌腸或作內試鏡而將腸道弄破, 都算重度的腹 膜炎。應使用亞胺培南、美羅培南、替加環素 、或特支星治療依症候群之抗生素使用原則 腹腔內感染 腹膜炎 三級腹膜炎係指次級腹膜炎後並未得到很完善 的醫療，造成腹腔內部很多的沾粘，不易進行 手術清瘡；並且有很多環境中的假單孢菌及金 葡菌延管道進入腹腔造成感染。抗生素治療比 照重度腹膜炎，但時間可能要拖很長依症候群之抗生素使用原則 腹腔內感染腹腔內膿瘍 腹腔內膿瘍可分成由單一菌株或多重菌株所引 起的膿瘍，兩者的鑑別以格蘭氏染色最準，因 為有很多菌是厭氧菌通常培養長不出來，但抹 片看的到。 依症候群之抗生素使用原則 腹腔內感染腹腔內膿瘍 單一菌株所引起的腹腔內膿瘍，細菌多來自血 行。例如肝膿瘍的肺克,脾臟膿瘍的沙門菌, 金 葡菌, 鏈球菌, 大腸埃西菌, 或肺克,腎臟膿瘍 的大腸埃西菌, 金葡菌, 或鏈球菌。治療的重點 為膿瘍的引流,在尚未培養出細菌前第一代頭 孢為合適的第一線用藥 依症候群之抗生素使用原則 腹腔內感染腹腔內膿瘍 多重菌株所引起的腹腔內膿瘍,細菌多來自破 損的腸胃道。治療的重點為膿瘍的引流及腸胃 道的修補。如果外科醫師有把握能將絕大部分 膿瘍引流乾淨,抗生素只須沿用輕到中度的腹 膜炎的方式即可；如果膿瘍沒法完全引流乾淨 ，抗生素就須沿用重度的腹膜炎治療方式 依症候群之抗生素使用原則 腹腔內感染 骨盆腔感染 骨盆腔感染為婦科常見的侷限型腹腔內感染， 可分成內因型及外因型二種。 內因型骨盆腔感染的細菌多來自陰道，經由子 宮頸口或子宮內避孕器而擴散到骨盆腔造成感 染。通常為多重菌株感染，且包括很多厭氧菌 在內。治療以氨苄西林/舒百坦、阿莫西林/克 雷維酸鉀、厄他培南單一治療、或克林黴素+ 胺基醣苷類為首選。 外因型骨盆腔感染的細菌多為性病病原菌，病 患的特徵為性行為活躍的女性,最常見的致病 菌為淋菌及披衣菌。治療以頭孢曲松+ 阿奇黴 素為首選。 依症候群之抗生素使用原則 敗血症及敗血性休克 敗血症為格蘭氏陰性桿菌感染時，細菌釋放的內 毒素所造成的反應。抗生素之使用雖可殺死細菌 ，但由於大量分解的細菌可釋放出及大量的內毒 素，使的病況更嚴重，休克更明顯。因此敗血症 及敗血性休克的治療不可只仰賴於抗生素之投予 。如何以最積極的態度給病患補充體液、保持血 壓及呼吸，當是救活病患之不二法門