急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction)淮安市第一人民医院心内科 王莉莉心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减 少或中断 心肌发生严重而持久地缺血 、缺氧 心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心 肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化； 亦可发生心律失常、休克、心衰病因和发病机制基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严 重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供 血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或 中断1h 心肌梗死泡沫泡沫 细胞细胞脂纹脂纹轻度轻度 病变病变动脉动脉 瘤瘤纤维纤维 斑块斑块复合病变复合病变 / / 破裂破裂动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成 、血管痉挛 冠脉急性闭塞 2、CO骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水 、出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、 激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血 脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血 栓形成临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别 注意频发、剧烈、持久、药物无效的心 绞痛2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕 吐、BP，ECG等变化。二、症状1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛 性MI（休克，HF）2、全身症状：发热（1周，38）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛4、心律失常（24h内常见，约7595%可见）前壁MI：室性； 当伴AVB时表明梗死面 广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时 ：频发室早（5次/分）、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有 发生室颤、猝死可能。5、低血压和休克表现： 疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿 冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝 原因：心肌坏死，CO下降*神经发射，周围血管扩张 6、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协 调 表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部 收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 乳头肌功能不全，各种心律失常 2、血压：降低 3、心衰、心律失常、休克体征实验室和其他检查一、ECG： 1、特征性改变：宽而深的Q波病理性Q波坏死ST段抬高呈弓背向上型 损伤T波倒置缺血2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周数月：T波倒置呈“V”形心梗ECG定位前间壁： V1V3前侧壁： V5V7，AVL广泛前壁：V1V5下壁： ，AVF高侧壁： ，AVL正后壁： V7V8心肌标记物及动态改变*心肌标记 物开始升高 时间高峰时间持续时间cTnT或I312小时24小时512天CK-MB4小时1624小时34天CPK6小时24小时34天 GOT612小时2448小时36天 LDH810小时23天12周五、急性冠脉综合征-冠脉造影并发症1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡 2、心脏破裂游离壁破裂心包积血、压塞，死亡间隔穿孔VSD 3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞4、室壁瘤临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高UCG，心室造影确诊临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周数月，反复发生心包炎、肺炎 、胸膜炎，发热、胸痛症状 机制：机体对坏死物质的过敏反应治疗原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止SD方法 TH+ABC监护和一般护理1、休息：身心休息2、吸氧：间断、持续3、监护（CCU）4、绝对卧床12周，23周后鼓励下床活动5、低盐低脂饮食6、保持大便通畅、避免用力排便保持大便通畅:腹部按摩一.解除疼痛杜冷丁 50100mg 肌注吗啡 510mg 皮下注射可待因 3060mg硝酸甘油中医药再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛二、再灌注治疗发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使MI范围缩小，改善预后 一）、溶栓疗法：静脉：尿激酶，20万静推，100150万静滴（30分钟内）冠脉：4万推入，3050万（3060分钟 ）目前不主张。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r- tPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟 ）二）溶栓方案1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U静脉推注 3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注 4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注 5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注( 依APTT调节)三）溶栓禁忌症1、出血倾向2、年龄70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压160/110mmHg5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史四）再通指标一、直接指标 冠状动脉造影 二、间接指标 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前（14小时）峰提前(14h内) ，CK在 16h内(CK-MB 8H,CK 11H) 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合 不宜三、经皮冠脉内成形+支架植入术 （PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型：急诊PTCA补救性PTCA溶栓失败后延迟性PTCA2周内择期PTCA三月内四、消除心律失常VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律Vf：非同步直流电复律心动过缓：阿托品AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不 需要）快速室上性：药物，同步直流电律三、经皮冠脉内成形+支架植入术 （PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型：急诊PTCA补救性PTCA溶栓失败后延迟性PTCA2周内择期PTCA三月内五、控制休克补充血容量应用升压药主动脉内球囊反搏六.心衰的处理(一)一般处理：限制活动、限制输液速度、镇 静、慎用阻滞剂。 血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI利尿剂：速尿正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄， 可选用米力农、多巴酚丁胺 六.心衰的处理(二)血压低及休克时：多巴胺血压70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明扩血管药物：在升压药同时加硝普钠 正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农，必要时用洋地黄 主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG七、其他处理： 促进心肌细胞代谢、极化液疗法 -阻滞剂，CCB，ACEI， 抗凝疗法预后无并发症较好有并发症较差预防预防动脉粥样硬化和冠心病冠心病者应长期药物治疗n小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对 抗血小板聚集和黏附，预防梗死n应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及 降脂治疗n普及心肌梗死知识，及早发现和治疗保健指导一1.活动指导 急性期(1周内)绝对卧床休息 指导病人再发 病后绝对卧床休息，一切日常生活有护 士及家人协助，无并发症科再第2周做起 ，在床上活动，第3周科离床站立，并逐 步由室内至走廊内行走，二便自理，但 应有护士或家人陪同，第4周后逐步室外 适当活动，有并发症者可视病情而定。 心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪 ，关心安 慰病人 ，做好解释工作 ，取得家属支持 护士保健指导 二镇静止痛 疼痛时告诉病人放松，避免用 力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静 剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休 克。保健指导 三合理氧疗 心肌梗死时动脉血氧张力下降 ，吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面 积。持续高流量吸氧，流量6L/min为宜 ，疼痛减轻或消失后可将流量减至3 4L/min,维持23日。保健指导四其他休息 病房环境 干洁 安静 舒适饮食.ESC（欧洲心脏病学会）心肌梗死指南热点解读及最新 进展介绍1)血栓抽吸:从TAPAS研究到 TASTE研究 , 血栓抽吸是否能改善预后仍存在争议, ESC指南目前的推荐是在部分病人中选 择性行血栓抽吸。在临床操作中，血栓 抽吸有利于术者对病变部位作更清晰的 评估并进行更精确的支架植入。.ESC（欧洲心脏病学会）心肌梗死指南热点解读及最新 进展介绍2)仅针对罪犯血管还是完全血运重建： 无论是PRAMI还是最新的CVLPRIT研究 均证明完全血运重建能降低终点事件， 但处理非罪犯血管的最佳时机仍有待探 讨。欧洲的临床实践，通常是在首次手 术时仅处理罪犯血管，于术后2-3天再行 造影，通过FFR评估非罪犯血管情况来决 定后续治疗策略：支架或药物保守治疗 。ESC（欧洲心脏病学会）心肌梗死指南热点解读 及最新进展介绍3)双抗用药的最佳时机：最新的 ATLANTIC研究表明，无论在救护车上 还是院内使用替格瑞洛，药物安全性是 一致的。且院前服用替格瑞洛可能可以 显著降低支架内血栓的发生率。这一研 究结果也与2014最新ESC血运重建指南 首次提出的“应在首次医疗接触时立即服 用P2Y12受体拮抗剂”相吻合。在欧洲， 院前给予双抗已成为一种临床常规。ESC（欧洲心脏病学会）心肌梗死指南热点解读 及最新进展介绍4)GP IIb/IIIa受体拮抗剂在指南中的地位：在 ESC指南中，GP IIb/IIIa受体拮抗剂的地位正逐 步下降。由于疗效缺乏确切临床证据且出血风 险较高，在指南中仅作为IIa类推荐，用于应急 或者出现无复流、血栓并发症时。在欧洲，随 着新型抗血小板药物的上市，GP IIb/IIIa受体 拮抗剂的使用逐年下降。基于GRACE注册研 究，在全球范围内，约15%的STEMI病人正在 使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。