急性化脓性腹膜炎患者的护理Acute Suppurative Peritonitis急性腹膜炎急性腹膜炎 （Acute Acute PeretonitisPeretonitis) )慨 念细菌细菌 腹膜腹膜炎症炎症化学刺激化学刺激表现表现腹痛腹痛触痛触痛腹肌紧张腹肌紧张中毒症状中毒症状腹膜和腹膜腔 解剖和生理特点腹膜l壁层 周围神经支配l脏层 内脏神经支配l韧带 系膜 网膜 腹膜腔l大腹腔l小腹腔(网膜囊) vv腹膜对刺激的反应：腹膜对刺激的反应：前面前面壁层壁层 后面后面 定位准确定位准确盆腔盆腔膈肌腹膜膈肌腹膜 由膈神经支配由膈神经支配脏层：定位差脏层：定位差腹膜及腹膜腔示意图（腹部矢状切面）小网膜和大网膜腹膜生理特点l双相半透膜 渗出及吸收能力均强l表面积大(2m2) l纤维蛋白 局限炎症 造成粘连胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠肠杆菌 类类杆菌链链球菌 乳酸菌 厌厌氧菌胃（餐后）1.51.501.50空肠1 12.4-4.22.4 1回肠（近端 ）10011回肠（远端 ）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠6.27.92.615.2结肠（下段 ）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.5( (一一) )根据发病机理根据发病机理腹腔器官病变腹腔器官病变伤口伤口手术手术血运血运抵抗力力低：病菌抵抗力力低：病菌 淋巴淋巴女性生殖系女性生殖系 分分 类类继发性原发性( (二二) )根据病因根据病因化学性化学性细菌性细菌性( (三三) )根据病变范围根据病变范围局限性局限性 弥漫性弥漫性( (一一) )病因病因生殖道上行生殖道上行血运血运膈肌淋巴管膈肌淋巴管透过肠壁透过肠壁原发性腹膜炎原发性腹膜炎弥漫性、无明显腹腔内弥漫性、无明显腹腔内 感染来源单一的致病菌感染来源单一的致病菌临床表现及诊断临床表现及诊断 肾病综合征肾病综合征 肝硬变、肝功能不全肝硬变、肝功能不全 系统性狼疮系统性狼疮 腹痛腹痛 腹胀腹胀 全身中毒症状全身中毒症状女性生殖系感染者女性生殖系感染者 呕吐呕吐 嗜睡嗜睡 体温升高体温升高 肠膜刺激症肠膜刺激症 肠麻痹肠麻痹儿儿 童童诊断：排除继发于腹腔诊断：排除继发于腹腔腹穿腹穿 多形核多形核300/ml300/ml病理生理病理生理细菌 充血消化道内容物 腹膜 水肿异物 分泌大量渗出液吞噬细胞 纤维蛋白 大网膜脓液局限 吸收 脓肿 粘连肠麻痹水、电紊乱 全身中毒症状、休克心肺功能障碍死 亡常见病因急性阑尾炎溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔肝脓肿破裂宫外孕破裂急性输卵管炎护理评估l健康史l腹腔内脏器的穿孔或破裂l腹腔内脏器缺血、炎症扩散l腹腔手术污染临床表现 四大症状一、急性腹痛l突发或进行性加重l持续性剧痛l始自病变部位；迅即或渐波及全腹l与深呼吸、咳嗽、体位改变有关临床表现 四大症状二、恶心、呕吐l早期：反射性；以胃内容物为主l晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性（麻痹性 粘连性肠梗阻）临床表现 四大症状三、发热腹痛 发热临床表现 四大症状四、感染中毒症状 初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口 渴 后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、 四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清。提 示病情加重，感染性休克。临床表现 腹部体征l腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛l腹胀l腹式呼吸减弱或消失l肝浊音界缩小或消失l移动性浊音阳性l肠鸣音减弱或消失心理、社会状况辅助检查l血常规 WBC N 尿常规 粪常规lX线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段lB超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 l腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：l腹腔灌洗：l直肠指诊腹腔穿刺(1)穿刺点：l脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处l脐与腋前线相交处l女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想腹腔穿刺(2)穿刺针： 普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用) Potter针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。 套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围 腹腔穿刺(3)穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。腹腔穿刺(4) 抽出液观察:l不凝血 内出血l血性 急性胰腺炎 肠梗死l脓性 阑尾穿孔 继发感染l胆汁性 胆囊穿孔 胆漏l浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔l粪性 结肠或下段回肠破裂穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分 类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿 素定性试验等检查。 腹腔穿刺(5) 注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可 有1020的假阳性率及2030的假阴性率 ，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床 及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结 果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。治疗 非手术治疗l一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压l纠正水、电解质紊乱l抗生素 以三代头孢为首选l营养治疗 3035kCal/kg.d；肠外营养为主l对症处理 镇静 止痛 吸氧治疗 手术治疗适应证l诊断明确的重症腹膜炎 破裂 穿孔 坏死l腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重l病因不明，且无局限趋势l保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重治疗 手术治疗 手术原则 处理原发病灶 从快从简 确切有效 清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗 充分引流 残留坏死组织 病灶渗血或渗液较多脓肿形成安全引流护理诊断l腹痛及腹胀l体液不足l体温过高l营养失调，低于机体需要量l焦虑/恐惧l潜在并发症护理目标l腹痛、腹胀减轻l体液紊乱得以纠正l体温恢复正常l营养状况得到改善l患者对疾病有正确认识，能积极配合治疗及护理工 作l患者不发生并发症或发生后能及时发现并处理护理措施一、常规护理1、生活护理2、病情观察非手术疗法护理1、禁饮食 2、胃肠减压 3、遵医嘱补液、支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平 衡失调 4、遵医嘱应用抗生素 5、对症 6、慎用镇痛药手术疗法护理1、术前护理 2、术中配合手术疗法护理术后护理：l交接术后患者l注意检测及观察l卧位与活动l术后遵医嘱吸氧，应用镇静、镇痛药l术后早期禁饮食，肠功能恢复并通气后，停止胃肠 减压，流食半流食普食，少量多餐l遵医嘱应用抗生素l引流：目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外， 使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止 腹腔脓肿发生。 引流指征：坏死灶未能切除或未能清除干净病变处已清除，缝合处可能瘘继续有较多渗液渗血局限性脓肿手术疗法护理腹腔引流管的护理l正确标记、连接l妥善固定l保持引流通畅l观察引流物的量及性状l各项操作注意无菌原则l适时配合医师拔除 拔管一般指证：引流量明显减少或少于10ml，色清淡而 非脓性，无发热、腹胀等腹腔脓肿脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿膈下脓肿（Subphrenic abscess）膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。临床表现：l 全身症状：发热，驰张热或持续中至高热， 脉l 率快，逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱。l 局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深呼吸 加重，可向同侧肩背部放射，脓肿临近皮温 升高，凹陷性水肿、压痛及叩痛。辅助检查：v血常规vB超vX线透视或摄片治疗：小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口或后腰部切口 手术盆腔脓肿（pelvic abscess ）常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。临床表现及诊断：v发热：低至中度发热，常为驰张热v下腹坠胀或胀痛v直肠或膀胱刺激症状，可出现腹泻且里急后重、尿频或排尿困难v直肠指诊：直肠前壁饱满、触痛、且有波动感v盆腔B超治疗：脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可 经阴道后穹窿切开引流。用药护理l注意药物之间配伍禁忌心理护理护理评价l患者疼痛、腹胀是否缓解，舒适感增加l体液紊乱是否得到纠正l体温是否降低、腹内感染是否控制l营养是否得到改善l焦虑/恐惧是否缓解，情绪稳定l是否发生并发症，发生后是否及时发现并得 到医师及时治疗健康教育l先腹痛后发热，外科急腹症l知道患者正确认知和对待疾病l指导患者术后恢复饮食的知识l出院后注意问题谢谢 谢谢