痛风基本诊疗路径一、痛风概念 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断 五、治疗痛风概念1、晶体性疾病的概念：不含有晶体的组织中出现晶体物质并导 致了相关疾病。 2晶体性关节炎：一种或一种以上晶体沉积于关节内或关 节周围组织，导致局部炎性损害为主要表 现的疾病。如尿酸钠 、 焦磷酸钙、碱性 磷酸钙等的沉积。痛风概念3、痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的 晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿 酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属 于代谢性风湿病范畴。痛风概念4、是个古老的病:早在300多年及（1679年）就在痛风结节 里发现单水尿酸钠（MSUM），1961年有学者 用偏振光显微镜在关节滑液中鉴定出了MSUM 结晶，后来也成为诊断痛风的“金标准”；痛风概念5、从发病机制上看:痛风是全身性的嘌呤代谢紊乱及（或） 尿酸排泄减少，使致使血清尿酸浓度长期持 续升高所致，与代谢综合征有关；常伴腹型 肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心 血管疾病。痛风概念6、这种晶体性关节炎表现为急性反复发作 性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节 炎或尿酸盐肾病等。导致关节破坏、肾功能 不全。7、须与其他晶体沉积引起的关节炎鉴别， 如焦磷酸钙沉积引起急性滑膜炎（假性痛风 ） 区别。痛风流行病学痛风的发生与年龄、性别有关，多见于 中年男性，女性仅占5%，痛风性关节炎约占 关节炎中的5%，北美和欧洲患病率分别为 0.3%与0.7%。我国男性患病率为0.77%，男女 性别合计为0.34%,且有年轻化趋势。一、痛风概念 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断 五、治疗病因及发病机制1、 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，约 5%-12%的高尿酸血症最终可发展为痛风，血尿酸 的升高不仅与痛风发病率密切相关，而且可能增 加心血管疾病的危险性。引起高尿酸血症的病因 主要有：高嘌呤饮食核酸分解增加ATP降解增加尿酸生成增加尿酸排泄减少病因及发病机制2、 原发性 ：原发性病因不明 痛风可以分为继发性：继发者可由于肾脏病、血液病及药物等多种原因引起。，病因及发病机制3、嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍人体内的尿酸有两个来源，外源性 ：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 来的属外源性，约占体内尿酸的20%内源性 ：约占体内总尿酸的80%，高尿酸血症的 发生，内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要 。大量吸收嘌呤，是痛风关节炎急性发作的诱因 。病因及发病机制4、遗传因素的影响原发性痛风由遗传因素和环境因素共同 致病，具有一定的家族易感性，但除1%左 右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大 多数病因未明。10%-20%有痛风的阳性家族史病因及发病机制5、 尿酸在血液中的饱和度约为7.0mg/dl, 超过此值呈过饱和状态的血尿酸就会结晶 沉积于关节内外组织及肾脏等器官，引起 急性和慢性损伤病因及发病机制6、急性痛风性关节炎 血尿酸浓度超过 了尿酸的容解度而成过饱和状态，尿酸钠 微晶体沉积在关节软骨、滑膜及周围组织 中，白细胞吞噬晶体后释放多种炎症介质 造成关节损伤。病因及发病机制7、痛风石及慢性关节炎 痛风石的形成是长 期高尿酸血症引起组织损伤的结果，为痛 风的特征性改变。 8、痛风的肾脏病变尿酸盐结晶沉积在肾髓质和肾乳头间质 尿酸盐肾病 9、急性梗阻性肾病是由于大量尿酸结晶沉积 在肾间质和肾小管内，肾小管腔被堵塞引 起少尿型肾衰竭。一、痛风概念 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断 五、治疗临床表现痛风的自然病程可分为四期，无症状高尿酸血症期急性期间歇期慢性期临床表现（一）、急性痛风性关节炎 1发病季节与诱因 春秋季最多，穿鞋紧， 饱餐饮酒，过度疲劳，受湿冷，感染，可 诱发急性发作。 2起病方式 常用于夜间 清晨突然发病 数小时内发展至高峰。急性发作期典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒 ，进行性加剧，12h左右达到高峰 ，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难 以忍受。首次发作多侵犯单关节，50%以上 的患者发生在第一跖趾关节，局部 出现红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明 显和活动受限。以后病程中，90% 累及此关节，足背、足跟、踝、膝 等关节亦可受累。部分患者可有发热、寒战、头痛、 心悸、恶心等全身症状，可伴有白 细胞升高、血沉增快。 多于数天或2周内自行缓解，恢复 正常。临床表现（二）、间歇发作期多数患者在初次发作后12年内复发，随着病 情的发展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延 长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解 ，受累关节逐渐增多。从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展， 出现指、腕、肘等关节受累，少数可影响到肩、 髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，可累及关节周围滑 囊、肌腱、腱鞘等，症状和体征渐趋不典型。临床表现（三）、痛风石及慢性关节炎由于未系统治疗，关节炎反复发作进入 慢性期，引起骨质缺损及周围组织纤维化 ，结节由软变硬，长大增多，使关节发生 僵直畸形。慢性痛风石病变期痛风石形成：长期显著的高尿酸血症未获满意控 制，体内尿酸池扩大，大量MSU晶体沉积于皮 下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围。好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面 为常见的好发部位。出现在耳廓的痛风石具有特 征性。痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表面皮 肤菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不 愈。临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障 碍。症状相对缓和，也可有急性发作。临床表现（四）、肾脏病变1、慢性尿酸盐肾病临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜 尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白 细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可导 致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不 全及高血压、水肿、贫血等17%-25%的痛风病人死于肾衰竭。肾脏病变期2、尿酸性尿路结石尿酸性肾结石，单纯尿酸结石X线上不显影， 当尿酸钠并有钙盐时，X线方可见结石阴影。 在痛风患者的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关 节炎发生之前。较小的结石可无明显症状；较大者可阻塞 尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂 扩张、积水等 3、急性尿酸性肾病大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻 。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。在原发性痛风少见 ，多由恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。辅助检查1、尿酸测定 2、滑液、组织镜检发现尿酸结晶是痛风特异的诊断依据。 3、影象学检查（1）、X线检查关节软骨缘破坏，关节面不规则，继之关 节间隙狭窄，骨质呈虫蚀样穿凿样缺损。（2）、超声（3）、CT辅助检查1. 血尿酸的测定a.以尿酸酶法应用最广；b.流行病学显示成人血尿酸值： 男性约为3.57.0mg/dl，女性约为2.56.0mg/dl.c.MSU在血液中溶解度为6.4mg/dl，另有 4%5%与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性别、年龄，血清中MSU大于7mg/dl ，即为高尿酸血症。d.血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。2. 尿尿酸的测定a.多采用尿酸酶法测定。b.低嘌呤饮食5天。c.尿酸排泄量 600mg/24h为尿酸生成过多型； 600mg/24h为尿酸排泄减少型；但不能除外 同时存在两方面缺陷的情况。d.对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显 升高、伴有肾结石的患者更为必要。e.意义：可初步判定高尿酸血症的生化分型，有 助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性质。3. 尿酸盐的测定a.偏振光显微镜下表现 双折光的针状或杆状 的MSU晶体。b.在急性发作期关节滑 液、发作间歇期关节 滑液、痛风石的抽吸 物均可见此晶体。c.普通显微镜观察效果 较差。4. 影像学检查a.急性发作期仅见受累关 节周围非对称性软组 织肿胀；b.发作间歇期可见一些不 典型的放射学改变c.慢性痛风石病变期可见 偏心性圆形或卵圆形 囊性变，甚至虫噬样 、穿凿样缺损，边界 较清，相邻的骨皮质 膨起或骨刺翘起。5. 超声波检查a.受累关节可发现关节积液、滑膜增生、关节 软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛 风石、钙质沉积等。b.肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点， 则提示尿酸盐肾病；也可发现X线下不显影 的尿酸性尿路结石。c.诊断痛风患者经常伴发的脂肪肝。6、双源CT对痛风的诊断价值一、痛风概念 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断 五、治疗（一）诊断特点1.特征性关节炎多见于中老年男性诱因：进食高嘌呤食物、酗酒、饥饿、疲劳、受 凉、外伤、手术等。特点：自限性、急骤进展，易累及第一跖趾关节 。反复发作多年后，呈慢性化，并可出现皮下痛风 石。 2. 高尿酸血症血尿酸升高是痛风发生的最重要的生化基础和最直 接的危险因素。只有特征性关节炎伴高尿酸血症时，才有助于痛风的临 床诊断。3. 查找MSU晶体关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性 MSU晶体，是诊断痛风的金标准。 4. 影像学检查X-ray检查对急性期或早期痛风仅有非对称性软 组织肿胀，对诊断帮助不大；对慢性痛风石性痛 风可见特征性改变。 5. 肾脏病变大约1/3的痛风可出现。主要表现为慢性尿酸盐肾 病、尿酸性尿路结石等。除尿常规、肾功能检查 外、超声波检查有助于发现肾脏受损情况。（二）1977年ACR急性痛风关节炎分类标准1. 关节液中有特异性尿 酸盐结晶，或 2. 用化学方法或偏振光显 微镜证实痛风石中含有尿 酸钠结晶，或 3. 具备以下12项（临床、 实验室和X线征）等中6项 者： 急性关节炎发作 1次。 炎症反应在1天内达到高峰。 单关节炎发作。 可见关节发红。第一跖趾关节疼痛或肿胀。 单侧第一跖趾关节受累。 单侧跗骨关节受累。 可疑痛风石。 高尿酸血症。 非对称关节内肿胀（X线证实） 。 无骨质侵蚀骨皮质下囊肿（X线 证实）。 关节炎发作时关节液微生物培养 阴性。急性痛风性关节炎应与以下疾病鉴别：蜂窝织炎 丹毒感染化脓性关节炎 创伤性关节炎反应性关节炎 假性痛风痛风急性发作期基本诊疗路径标准住院流程适用对象 第一诊断为痛风急性发作期（ICD-10:M10.991）。 诊断依据 1.诊断标准：参照 1977 年美国风湿病学会的痛风分类标准。 2.疾病分期：参照 2004 年风湿病分会颁布的原发性痛风诊治指 南。诊断要点1.症状 （1）突发关节红肿，疼痛剧烈，累及肢体远端单关节，特别是第一跖趾关节 。 （2）早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状。 （3）饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因。 （4）上述症状反复发作。 （5）皮下可出现痛风石结节，皮下痛风石发生的典型部位为耳廓及反复发作 的关节周围，鹰嘴，跟腱，髌骨滑囊等。 （6）随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限。 （7）可有腰痛、血尿、尿排结石史等症状。 2.体征 （1）受累关节局部皮肤紧张、红肿、灼热、触痛明显。 （2）部分患者体温升高。 （3）耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出。 3.基本辅助检查 血常规、尿常规、大便常规、血尿酸、血电解质、血糖、血脂、肾功能、血 沉、C反应蛋白、类风湿因子、24小时尿尿酸、受累关节X线、泌尿系B超检 查。有条件可行关节滑液检查或关节镜检查。 。进入路径标准 1.符合痛风急性发作诊断标准。 2.除外药物、毒物、异常生理状态或其他疾 病引起的高尿酸血症和痛风。 3.达到住院标准。痛风急性发作经门诊治疗 不能缓解，需要住院治疗。 4.当患者同时有其他疾病时，但在住院期间 无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时可以进入路径。 标准住院天数为10天（三）间歇期及慢性期痛风诊断间歇期痛风有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及 高尿酸血症。慢性期痛风