大咯血的诊断思路及抢救流程v一、咯血的定义v二、咯血的病因及发病机制v三、咯血的诊断思路v四、咯血的治疗v五、大咯血的抢救流程一、咯血的定义v咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者 。喉二、咯血的病因与发生机制v咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病 。 1、支气管疾病如支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌 2、肺部疾病如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌病 3、心血管疾病如风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损） 4、其他如血液病、气管或支气管子宫内膜异位症、肺吸虫病、特发性含 铁血黄素沉着症三、咯血的诊断思路第一步 判断是否为咯血第二步 判断出血的部位第三步 判断是什么性质的病变第四步 判断出血量第五步 目前有无活动性出血第六步 如何处理咯血的鉴别诊断1、口腔与鼻咽部出血v 鼻腔后部出血，尤其是出 血量较多，易与咯血混淆 。此时由于血液经后鼻孔 沿软腭与咽后壁下流，使 患者在咽部有异物感，用 鼻咽镜检查即可确诊。 v 鉴别时须先检查口腔与鼻 咽部，观察局部有无出血 灶，鼻出血多自前鼻孔流 出，常在鼻中隔前下方发 现出血灶；2、呕血v 呕血是指上消化道出血经 口腔呕出，出血部位多见 于食管、胃及十二指肠。急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛痰量多、粘液性肺脓肿铁锈色痰肺炎白色粘液痰 ，有酵臭味 或胶冻状肺真菌病反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血一般情况好支气管扩张（轻度）慢性气管炎（中度支气管扩张可大 咯血）低热、盗汗、消 瘦、无力肺结核X线检查确定 类型刺激性咳嗽，伴有哮 鸣音，X线未见明显病 变支气管内膜 结核支气管镜 检查中年以上发病，发热 体重下降，胸闷气短 声音嘶哑或上腔静脉 阻塞或Horner综合 征少量咯血或大咯血支气管肺癌胸部CT检查 组织活检有接触粉尘工作职业 史，伴有不同程度的 呼吸困难肺尘埃沉着症胸部X线检查伴有心悸、气短、口 唇发绀、咯血或粉红 色泡沫样痰，心脏听 诊有明显杂音风心病、先心病 （原发性肺动脉 高压、房间隔缺 损）心脏超声检 查，心导管 检查有进食未煮熟的螃 蟹或喇蛄史，咳嗽 、胸痛、咯血，全 身情况好，肺部体 征不明显血中嗜酸细 胞增多，痰 中发现肺吸 虫卵卫氏并殖吸虫病 （肺吸虫病）慢 性 咳 嗽、咳 痰、胸 痛咯血量v小量咯血：每日咯血量在100ml以内v中等量咯血：每日100500mlv大量咯血：每日咯血量500ml以上 （或一次咯血量超过300ml）四、咯血的治疗v一、一般治疗v二、对症治疗常用药物介绍v三、对因治疗常用药物介绍v1、激素类药物如脑垂体后叶素、糖皮质激素、生长抑素（奥曲肽、善得定）v2、扩张血管类药物如酚妥拉明、普鲁卡因、消心痛、心痛定、氯丙嗪、阿托品v3、促凝血药物如氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、巴曲酶、卡巴克络（安络血）、维生素K、鱼精蛋白、云南白药脑垂体后叶素v 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用。可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。v 垂体后叶素510U+25%葡萄糖液2040ml，缓慢静注（1015min 注毕）；或垂体后叶素1020U+5%葡萄糖液250500m1，静滴。必要时68h 重复1 次。总量以不超过每天40u为宜 。v 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射糖皮质激素v 非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。v 有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日，12w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。生长抑素又名善得定、奥曲肽， 作用途径：1、通过其受体起作用使肺动脉压下降。2、作 用于末梢神经突触部位， 肺血管压力下降， 达到止血作用。3、具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性， 保护未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出血创面迅速愈合有利于咯血停止 ， 达到止血 目的。4、有促进血小板凝 集和血块收缩等功能。v 用法用量：善得定 100 m g缓慢静脉注射(不少于5分钟)， 然后每小时2 5g维持泵入，直至出血停止后2 4 h 。 酚妥拉明酚妥拉明v 为肾上腺素受体阻滞药，能使血管扩张而降低周围血管阻力，临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠心病患者。v 失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全、胃炎或胃溃疡以及对本品过敏者慎用或禁用。v 用法用量：510mg50葡萄糖2040ml静脉注射；然后再用1020mg5葡萄糖250500ml中静滴。每日 1次，多在用药35天内咯血停止。v 在病因治疗的基础上多不用其它止血药物，有效率可达84.3。普鲁卡因v 扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（降低肺血容量）。躯体血管扩张，使肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。v 此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用。v 应用普鲁卡因，注意皮试。v 用法用量：50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持。心痛定心痛定v 扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低而终止咯血。v 治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。v 每日3060mg，分34次舌下含服，35天为1疗程，有效率931。消心痛消心痛v 可在原发病治疗的基础上，加服消心痛1020mg，每日3次口服或舌下含化。均能在23天内见效。v 治疗中未见明显的不良反应。v 对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好。 氯丙嗪氯丙嗪v 当日见效率为80，总有效率为95。v 常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消失。v 本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等合并咯血者。v 小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血时的恐惧及焦虑，更有利于止血。v 临床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的肝、肾功能障碍者应禁用。对低血容量性休克或低血压时，应纠正后再用。v 10mg肌肉注射，每46 小时1次。若无效可增至15mg肌注，每4 小时1次。用后当天的咯血量可明显减少。39天能完全停止。莨菪类药物莨菪类药物v 莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血管，减少回心血量，以致降低肺动脉压，减少肺血流有关。也有人认为可能是通过血流的波动转移，而起到止血。v 见效快，疗效确切，可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药。v 副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。v 阿托品lmg立即肌注，不用任 何止血剂，一般在数分钟后见 效。若23小时后仍有咯血 ，可再注射.5mg，同时给予 病因治疗及其它支持疗法，有 效率为95，此方法对肺结 核及支气管扩张的咯血疗效最 佳，而对支气管炎或肺炎的咯 血效果差。 v 东莨菪碱03mg50葡萄 糖40ml缓慢静推，12小时 后仍有咯血者可重复一次，必 要时用东莨菪碱0.6mg5 葡萄糖500ml中静滴维持疗 效。有效率92.5。6-氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）v 通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。用法用量：v 6-氨基己酸（EACA） 6.0g+5%葡萄糖液250ml，静滴，2 次/d；v 氨甲苯酸（PAMBA）0.10.2g+25%葡萄糖液2040ml 中，缓慢静注，2 次/d，v 氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，静滴，12 次/d。酚磺乙胺v 具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：用法用量：v 酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，12次/d；v 酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。巴曲酶v 由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。v 注射1KU 的巴曲酶20min 后，健康成人的出血时间会缩短至1/2 或1/3，其效果可保持23 天。v 本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。v 本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。v 每安瓿含1 个克氏单位（KU）的巴曲酶。v 成人每天用量1.02.0KU，儿童0.31.0KU，注意用药过量会使其功效下降。此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白；中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。其他五、大咯血的抢救流程目的v 制止出血；v 预防气道阻塞；v 维持患者的生命功能。 处置原则 v 根据咯血轻重和咯血持续的时间 ，因人施治 v 初始治疗集中在CAB复苏 v 同步监测心脏、动脉血氧、血压 v 建立通畅的静脉通路 v 气道控制大部分死亡是由于血块吸入气道 引起的窒息和缺氧所致大咯血的紧急处理v 气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯血、呼吸功 能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔 导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞 v 患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少 肺内出血灶血液流入对侧 v 必要的检查 v 必需吸氧：使血氧饱和度在95以上 v 严密的监护 v 必要的镇静、镇咳 v 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板 v 循环支持：对低血压病人应输注晶体液 v 应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素支气管镜检查治疗v 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。v 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征紧急外科手术v 适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量200ml,24小时内反复发生；3、曾有大咯血窒息史。v 禁忌症：1、有全身出血倾向 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确咯血窒息抢救咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；3、患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状：胸闷、气憋、唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响紧急抢救措施v 体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。v 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。v 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引。纤维支气管镜内径细、管壁软、易被阻塞，不宜采用。v 必要时输血：v 出现休克时：抗休克治疗。咯血住院指征v 大咯血v 咯血量不大，但原发病可能引起近期大咯血v 需要进行支气管镜检查v 诊断明确的结核v 需要外科手术谢谢！