三级医院评审护理路径介绍三级医院评审护理路径介绍安徽省立医院安徽省立医院 宋瑰琦宋瑰琦评价主要方式 资料查阅：提供评审时需要查阅的文档； 调查访谈：调查访谈对象、调查和访谈内容 ； 实地访视：必检点位、环节和访视程序、内 容； 个案追踪：请填写该条款中可以采用的个案 追踪方法（技术路径与基本路线图）； 抽查考核：抽查考核理论与满意度；护理评价涵盖章节 涵盖了第五章护理管理59款 其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三 章的安全管理、药事管理和输血管理，专科中 的急诊、门诊等护士知识技能等护理检查内容及方法 一、护理组检查人员及分工安排 1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、 重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症 监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后 勤物资供应 护理检查内容及方法 3、二人分工： 甲：内科系统随机两个科或儿科、重症医学 科、小儿重症监护室; 乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏 室；消毒供应中心； 根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、 计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试 。 护理检查内容及方法 时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙 检查内外各一个科； 2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成 其他各科室检查追踪检查； 3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统 计指标； 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有 项目； 4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰 写检查总结。 检查内容及方法 第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患 者及管理 第五章 护理管理与质量持续改进 第一节、确立护理管理组织体系10项 第二节、护理人力资源管理13项 第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目3项 第四节、护理安全管理10项 第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项 4个路径 护理管理系统路径 内科系统 外科系统 儿科及重症 院办公室 （一）院领导履行对护理工作领导责任 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理（含各种委员会） 5.1.1.1查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记 录等。 2.协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到 位。5321查相关文件及现场提供保障措施情况。 3.医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 5112查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与 护理发展一致程度。护理管理系统追踪 护理管理系统追踪三人事处 （一）三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系运行正常。 5.1.2.1看医院护理管理垂直体系相关文件、问三级体系的职能与运行情况。 （二）落实护士条例及护理人力资源管理 1. 按照卫生部和安徽省医院护理岗位设置名录（试行）标准配置各层次护 理管理岗位和人员，岗位职责明确。 5111查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。 2.各级各类护士资质有明确规定，对各级护理人员资质进行严格审核 5212查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资 质管理制度（所需教育、技能、知识和其他要求）及履行情况。 3.薪酬与岗位能力、工作量相对应，享有福利待遇、参加社会保险等信息 5213 查人事部门相关资料及聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行 情况。 4.护士待遇做到同工同酬 5213抽查2位聘用人员聘约及同级同岗位护士的薪酬发放情况。 抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金情况 抽查20名护士，采用座谈会或书面调查的形式调查其满意程度。 5231查护理岗位说明书及履行情况。护理管理系统追踪（四）护士晋升 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的护士晋升 与评优办法，并能实施 5231查护士职称聘任相关制度及符合程度。 5.护士离职率 5214查近3年医院护士的离职率。护士每年离职率10%。 6. 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5215查护士防护制度及保健服务相关规定。 （三）护士配置 1.有护理单元护理人员人力配置的依据和原则 5221查人事处全院护士、岗位设置及分布。 3.有各级各类护士的岗位说明书护理管理系统追踪 计财处（经济管理处） 护士绩效 1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，体现 岗位职责、工作业绩、实际贡献，调动护理人员积极 性，建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理 难度及技术要求的绩效考核办法 5241查阅绩效考核制度或方案符合责任制整体 护理模式要求。 2. 有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 5251评审前一年度经费支持记录和设施保障情 况。护理管理系统追踪（一）设备管理与物资供应 1.对重点相关部门如CSSD、手术室、血透室等水电气供应，设备运行正常；相关设 备出现故障时，能够及时处理；配备辅助工作人员和设备技术人员 55221查相关部门的应答记录。 55121查手术室辅助工作人员和设备技术人员配置。 2.临床科室常用及急救设备运行正常 5381现场检查设备科保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程与人 员掌握情况 3.临床物资供应及时，符合临床需要 5321查推进开展优质护理服务的保障制度和措施文件及现场提供保障措施情 况 （三）外勤服务 1.药品下送到科室 2.标本送检及时 3.患者有陪检，选择运送工具合适，并能正确使用 5321查推进开展优质护理服务的保障制度和措施文件及现场提供保障措施情 况护理部7项 （一）实施护理人员分级管理，落实责任制 1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职 责相符 2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案 3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年 度考核。 （二）实行护理目标管理责任制 对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的 检查、评价、分析、反馈，有整改措施 （三）制度、流程、操作规范、护理常规 1.有护理常规、操作规程等 2.有各项护理规章制度及工作流程 3.能提供体现适时修订并有修订标识的护理 制度 4.定期开展护理管理制度的培训，有培训记 录 （四）护理安全 1.有安全管理的制度、流程、规范和预案 2.有压疮、跌倒/坠床、脱管的统计指标 3.有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励 机制机制；有分析及改进机制 4.有紧急意外情况的应急预案和处理流程 5.开展培训/演练，有培训记录 （五）护士人力 1.有护理单元护理人员人力配置的依据 2.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用 率，合理调配人力资源 （六）护士培训 1.有护理人员在职继续教育培训和考评 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 3.护理科研情况 （七）护士长 科护士长管理 护理部政策、计划知晓并能贯彻 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施， 有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服 务目标和落实措施 常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质 量有督察、反馈、提高人员与培训 绩效考核公平，护士满意谢谢 谢谢 ！