儿童社区获得性肺炎管 理指南（试行）儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会 （2006年10月）高建生社区获得性肺炎定义u社区获得性肺炎（community acquired pneumonia CAP）是指原本健康的儿童在 医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具 有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期 内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（ nosocomail pneumonia NP；或称 hospital acquired pneumonia，HAP） 而言。 该定义强调： u（1）肺炎，不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指 肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程 度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、 呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音 等呼吸道征象，并有胸部X线的异常改变。u（2）CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念 ；其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即 入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎； u（3）原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑 ，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病 原学。 指南的证据水平和 推荐等级u根据循证医学（evidence based medicine，EBM） 的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为 Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排 列分别是A+、A-、B+、B-、C和D，供儿科医师参考 （表1）。文中未表明证据等级者均按等级D对待。表1 证据分级水平和指南推荐等级研究设计状况 证据水平 推荐等级 多中心同质RCTs及其高质量的近期SR Ia A+ 一项或多项严格设计的RCTs，但未综合 1b A- 一项或多项前瞻性研究 II B+ 一项或多项回顾性研究 III B- 专家观点的正式综合 IVa C 非正式的专家观点或其他资料 IVb D注：RCTs为随机对照研究；SR为系统综述RCTs Randomized controlled trialsSR Systemic review病原学u CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、 衣原体等，此外还有真菌和原虫。u支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒 等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典 型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺 炎病原菌。u由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不 作叙述。一、病原学概述（病毒）u1.病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起 始阶段。常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感 病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒 ，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒 、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒 等。u单纯病毒感染可占小儿CAP病原的1435【II 】，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注 意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能， 如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流 感病毒等【II】。一、病原学概述（细菌）u儿童CAP血细菌培养阳性率仅515， 细菌病原在发展 中国家更是重要，常见细菌包括：u肺炎链球菌（Streptococcus pneumonia，SP）、u流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HI）（主要是b 型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见）、u金黄色葡萄球菌（Stapphylococcus aureus，SA）u卡它莫拉菌（Moraxella catarrhalis，MC），u肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。uSP是出生20d后各年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于 3个月5岁小儿， u肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿【II】。u要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能【Ib】。一、病原学概述（非典型肺炎病原 ）u肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia，MP）、u肺炎衣原体（Chlamydia pneumonia，CP）、u沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）、u嗜肺军团菌（Legionella pneumophila，LP）是 小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和 青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见 【II】。一、病原学概述（非典型肺炎病原 ）u（1）MP 是515岁儿童CAP常见病原，占 1030以上【II】。文献报道MP感染 率9.666.7不等，每隔38年可发生 一次地区性流行【Ib】；u（2）CT是6个月以内尤其3个月以内小儿 CAP的常见病原之一，而CP多见于5岁以上 ，占病原020【II】；u（3）LP是引起重症CAP的独立病原或混合 病原之一【II】。一、病原学概述（混合感染 ）u儿童CAP混合感染率为840，年龄越 小，混合感染的几率越高【II】。uKorppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒 和细菌血清病原学研究结果显示：双病毒 或双细菌感染各占014，细菌和病毒混 合感染占330。二、影响CAP病原检测结果的因素u1.年龄与季节 年龄是小儿CAP病原诊断最 好的提示【II】，不同年龄组CAP病原情况 参见表2；u2.检测技术的敏感性和特异性，判定标准 的非同一性；u3.地域、年代和社会经济；u4.研究期间同时存在某种病原的流行等。不同年龄组CAP病原情况参见表2；u年龄 常见病原 少见病原 出生20d细菌 细菌大肠埃希菌 厌氧菌B族链球菌 D族链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒u表2 不同年龄组CAP病原情况年龄 常见病原 少见病原 3周3月龄 细菌 细菌肺炎链球菌 百日咳杆菌大肠埃希菌 非发酵革兰阴性菌沙眼衣原体 b型和不定型流感嗜血杆菌病毒 卡它莫拉菌呼吸道合胞病毒 金黄色葡萄球菌副流感杆菌1，2，3 病毒流感病毒 巨细胞病毒腺病毒 人类偏肺病毒u表2 不同年龄组CAP病原情况年龄 常见病原 少见病原 4个月5岁细菌 细菌肺炎链球菌 卡它拉莫菌b型流感嗜血杆菌 结核分枝杆菌肺炎支原体 奈瑟脑膜炎球菌肺炎衣原体 金黄色葡萄球菌病毒 病毒呼吸道合胞病毒 水痘带状疱疹病毒鼻病毒 人类偏肺病毒副流感病毒1，2，3 冠状病毒（警惕SARS病毒）流感病毒（警惕人禽流感病毒）腺病毒u表2 不同年龄组CAP病原情况年龄 常见病原 少见病原 5岁青少年细菌 细菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌肺炎支原体 嗜肺军团菌肺炎衣原体 结核分枝杆菌金黄色葡萄球菌病毒鼻病毒流感病毒（警惕人禽流感病毒）副流感病毒EB病毒腺病毒呼吸道合胞病毒水痘带状疱疹病毒冠状病毒（警惕SARS病毒）三、2060CAP病例无法作出 病原学诊断【II】u检测技术的改进有可能改变这种状态，两 项大样本多病原联合检测资料中，明确病 原者分别达43和85【II】。u就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍提 倡多病原学联合检测，明确病原是合理使 用抗生素的基础。临床特征uCAP患儿可有:u发热、u咳嗽、u喘憋、u呼吸增快、u呼吸困难、u胸壁吸气性凹陷、u屏气、u胸痛、u头痛或腹痛等症状。一、征象诊断价值u1.发热 发热是小儿CAP的重要症状【III】 ，u高热（腋温38.5）伴胸壁吸气性凹陷和 呼吸增快（除外因哭闹、发热等所致者）应视 为病情严重。一、征象诊断价值u2.吸气性凹陷和（或）呼吸频率（RR）增快 WHO对 5岁的儿童呼吸增快（tachypnoea）的判定标准： 2个月，RR 60次/min；212个月，RR 50次/min； 12个月，RR 40次/min。u在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患 儿有最高的敏感性(74%)与特异性（67）；u对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度： RR70次/min与低氧血症的相关敏感性63、特异性 89【II】。u同样也需要除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。u对于3岁以上的小儿，呼吸增快及胸壁吸气性凹陷提示 肺炎并不敏感，而肺部湿性罗音和管状呼吸音却有较高 敏感性（75）和特异性（57）【II】。一、征象诊断价值u3.呼吸困难（breathlessness） 呼吸困 难对肺炎的提示性比呼吸增快更强【II】。u19821995年的一项Medline搜索研究 显示：肉眼观察到的体征（Kappa值0.48 0.60）临床诊断价值高于听诊所获（ Kappa值0.3）【Ia】。一、征象诊断价值u4.喘鸣（wheezing） 喘鸣对判定婴幼儿 肺炎的严重度没有帮助【II】。u约30支原体肺炎可出现喘鸣症状【IVb】 ，且多见于年长儿，u因此无胸部影像学（包括胸CT片）证据支 持支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。二、临床征象对病原学的提示u1.细菌性下呼吸道感染特征【IVa】:u(1)腋温38.5；u(2)呼吸增快；u(3)存在吸气性胸壁凹陷；u(4)可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如 有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础 性疾病；u(5)临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征 象，而不是肺不张征象； u(6)尤其要注意可能并存其它病原感染。二、临床征象对病原学的提示u 肺炎链球菌SP性肺炎：病初不一定有咳嗽，一旦有细胞 溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热 、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷 和严重中毒症状等【II】，要警惕超抗原反应所致的肺炎 链球菌性休克。u葡萄球菌SA性肺炎：其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区 分，发热、中毒症状明显【IVb】。易在短时间内形成肺 脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征 ：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等 。目前，在我国城市婴幼儿葡萄球菌性肺炎已少见，但在 基层、经济卫生水