多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy，MMN)l 是近年来被认识的一种少见的脱髓鞘性周围神经 疾病。19851986年，Parry等和Roth等人几乎 同时报道了4例纯运动性神经病，其临床表现为进 行性非对称性肢体无力，以远端受累为主，电生 理特征是在运动神经上存在持续性多灶性传导阻 滞(conduction block，CB)，而感觉神经没有或 只有很轻的受累。 l 1988年，Pestronk等首次报道此病患者血清中抗 神经节苷脂GMl抗体水平升高，并对免疫治疗有 反应。早在1982年，Lewis等就报道了5例临床和 电生理特征与此相类似的运动感觉性神经病。到 目前为止，全世界报道的MMN已超过300例。病因和发病机制 发病机制不清，血清中抗神经节苷脂GMl抗 体升高，应用免疫治疗可使症状有所改善 ，均提示此病是由免疫介导的。 可能与空肠弯曲菌感染有关，已报道有3例 患者在患空肠弯曲菌肠炎后出现MMN的临 床表现和抗GMl抗体滴度升高，可能空肠弯 曲菌的脂多糖成分(LPS)有诱导抗神经节苷 脂抗体产生的作用。病理l 虽然局灶性传导阻滞的病理基础是局灶性脱髓鞘 ，但很少在神经活检中得到证实，因为用于活检 的神经大多是感觉神经(最常见为腓肠神经)，结 果或是正常，或是轻度的轴索丧失、轻度的脱髓 鞘或是二者同时存在。同样，感觉神经超微结构 的研究也仅提示有轻度的脱髓鞘改变。 l 只有很少患者活检做的是运动或混合神经上邻近 CB的部位，病理发现为脱髓鞘改变伴洋葱球形成 ，没有炎性细胞浸润。临床表现l 多见于男性，男女为2.61，多数起病年龄在20 50岁，平均40岁左右，病程3个月到30年不等 。 l 多数病程呈逐渐进行性发展，个别患者病情呈阶 梯性变化，前一个症状和后一个症状之间可以相 隔几年，极少数可自发性缓解。 l 到目前为止，只报道2例死亡的病例，均有20年 以上的病程。多数患者病情缓慢发展，一些患者 常因肌无力而使日常生活不能自理。 临床表现l 进行性非对称性肢体无力，没有或只有很轻的感 觉症状。无力常从远端开始，早期先出现上肢症 状，最常见的表现是手部肌肉无力和萎缩，症状 常左右不对称，病情逐渐向近端进展，后期下肢 亦受累。在不到10的患者中，无力以近端明显 或下肢症状较上肢重。 l 肌无力症状按周围神经分布，特别是在尺神经、 正中神经和桡神经分布范围内。虽然肌萎缩在受 累范围内经常存在，但在疾病早期甚至后期肌萎 缩可以不明显，可能是受累肌肉没有完全失神经 支配的缘故。临床表现l 2/3的患者有束颤和痉挛，肌颤动偶有报道。1/2 的患者在相应于肌无力和肌萎缩的部位有腱反射 的减低，1/4有弥漫性腱反射的减低，其余腱反射 正常，少数患者腱反射可以活跃。 l 当腱反射活跃伴发肌无力、肌萎缩和束颤时， MMN在临床上与运动神经元病很难鉴别。脑神经 和呼吸肌偶有受累。虽然麻木和感觉异常等症状 有时会出现，体检中只有20的患者有很轻的感 觉障碍。电生理特征 l 电生理特点是在运动神经常见受压部位之外存在 持续性多灶性部分性传导阻滞(CB)。CB的定义为 在近端和远端刺激运动神经时所得到的复合肌肉 动作电位(CMAP)的波幅和(或)面积的下降不成比 例。 l CB反映的是局灶性脱髓鞘过程，因此尽管有CB 存在，运动神经传导速度可基本正常或稍有减慢 ，这一点与其他弥漫性脱髓鞘性神经病如肥大性 周围神经病有明显的不同，后者的传导速度呈普 遍性显著减慢。 电生理特征l1999年，美国电诊断医学协会提出了统一 的CB诊断标准。 l肯定的CB诊断标准是：在没有不正常的时 间离散(temporal dispersion， TD）时，近 端CMAP波幅与远端相比，在上、下肢神经 分别下降最少达50和60。 l可能的CB是：当存在增加的TD时，CMAP 出现上述相同的波幅下降，或者是没有不 正常的TD，低于上述标准10的波幅下降 。 电生理特征l 运动性CB可以发生于任何一根或多根周围神经， 也可发生于一根神经的多个不同节段，由此称之 为“多灶性”。 l 最常受累的神经是上肢的尺神经、正中神经和下 肢的腓神经。运动神经传导速度基本正常或轻度 减慢，其他的脱髓鞘特征如远端潜伏期和F波潜伏 期的轻度延长，不正常的时间离散等在运动神经 上也经常存在，提示运动神经纤维也同时存在轻 度的弥漫性脱髓鞘改变。 电生理特征l另一个典型的电生理特征是即使在有运动 性CB的神经上感觉传导检查也正常。这种 选择性运动神经受损害的机制尚不清楚。 l肌电图检查可以见到纤颤、束颤和运动单 位电位波幅和时限的增加，通常局限于有 CB的神经支配的肌肉，这一点可与运动神 经元病相鉴别，后者此种异常广泛存在， 可以在临床正常的肌肉中见到。实验室检查 l2/3的患者CSF检查结果正常，1/3脑脊液蛋 白含量可轻度增高(一般低于80 mg/dl，偶 尔可达l00mg/d1)，这一点可帮助鉴别 MMN和CIDP，CIDP时CSF蛋白常明显升 高。 l抗GMl IgM抗体的存在对鉴别MMN和下运 动神经元综合征有帮助，抗GMl IgM抗体阳 性有助于确定MMN的诊断，而阴性结果不 能排除此病的诊断。诊断 l 当患者表现为以周围神经分布的慢性进行性肌无 力、肌萎缩，症状左右不对称，以肢体远端受累 为主，没有或有很轻的感觉症状时，应想到MMN 的可能。 l 确诊必须做神经电生理检查，特征性发现是1根或 多根运动神经局灶性传导阻滞而相应神经的感觉 传导检查正常，其他异常如远端潜伏期和F波潜伏 期的轻度延长，传导速度的轻度减低，不正常的 时间离散等在运动神经上也常见到，对诊断有一 定的价值。 l 血清抗神经节苷脂GMl抗体的升高对诊断有帮助 。 鉴别诊断CIDPl 从临床上讲，CIDP的肌无力常为对称性且影响肢体的近 端，而MMN无力的典型表现是远端性且非对称性。 l CIDP常见感觉运动同时受累，而MMN以运动症状为主， 无感觉症状或有很轻的感觉受累。 l 但是，CIDP有时也会表现为纯运动性或(和)非对称性。从 病程上来讲，CIDP常有缓解复发，而MMN呈进行性发展 ，不经治疗很少出现缓解。 l 从电生理上讲，CIDP的特征是广泛的运动和感觉传导速 度的减慢，伴远端潜伏期的延长，反映了弥漫性而非局灶 性脱髓鞘过程。同样，脱髓鞘伴洋葱球样形成、水肿和炎 症细胞浸润经常出现在CIDP患者的腓肠神经活检中，而 MMN的神经活检中常看不到。 l CIDP的脑脊液蛋白常升高，而多数MMN的脑脊液蛋白正 常，虽然血清抗神经节苷脂抗体最早是在MMN中发现， 但在CIDP中偶尔也可见到。 l 类固醇激素和血浆置换对一部分CIDP患者有效，而对 MMN不仅无效，有时还会加重病情。 鉴别诊断运动神经元病l 运动神经元病是上、下运动神经元的慢性变性疾病，而 MMN主要是运动神经的局灶性脱髓鞘改变，因此MMN一 般不会出现脑神经和上运动神经元受累的表现。 l 运动神经元病多数病情发展较MMN快。运动神经元病时 肌无力是按脊髓的节段分布的，而在MMN的早期，肌无 力严格按周围神经分布。例如，在正中神经支配的大鱼际 肌(C8T1)可有很明显的无力，而在同一脊髓节段尺神经 支配的肌肉可以完全正常。 l 运动神经元病肌电图检查时，即使在临床上未受累的肌肉 也有广泛的失神经电位，而MMN的异常电位通常局限于 有CB的神经支配的肌肉。 l 与MMN相比，运动神经元病偶尔也可发现抗GMl抗体的 升高，特别是在脊肌萎缩症时，应用免疫治疗后，一些患 者的症状也可改善。因此，当运动神经元病患者发现高滴 度抗GMl抗体且以下运动神经元受累为著时，可给予IVIg 或免疫抑制剂试验性治疗。治疗l单独的皮质类固醇激素或合并血浆置换、 免疫抑制剂的治疗，结果只有很少的患者 (1l)有效； l免疫球蛋白治疗对于改善临床症状和体征 、减轻部分神经运动传导阻滞有确实疗效 ； l干扰素-la(IFN-1a)对少数MMN患者有效 。