STEMI急诊PCI的难点与对策河科大一附院 董平栓内 容 STEMI急诊PCI的现状 区域性STEMI救治系统建立 Door to Balloon time达标 STEMI急诊PCI的技术难点STEMI急诊PCI的现状 1977年, Gruentzig实施 了世界上首例PTCA PCI是目前冠心病治疗的不可获缺重要手段STEMI急诊PCI的现状 自1983年Hartzler首先对STEMI实施急 诊PTCA，取得良好效果 直接PCI是STEMI患者最有效治疗方法2009年AHA/ACCST段抬高心肌梗死（STEMI）指南经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南2009年心血管病学分会经皮冠状动脉介入治疗指南（2009） 2010年中国医师协会心血管分会急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识STEMI急诊PCI的现状时间就是心肌时间就是心肌时间就是生命时间就是生命STEMI急诊PCI的现状STEMI患者首选溶栓首选溶栓 发病早期（3h)来院 不适合介入治疗导管室占用无导管室血管入路困难介入治疗会有延误转运距离过长Door to Balloon时间90minPCI开始时间比溶栓延迟（D2B-D2N）1hSTEMI急诊PCI的现状STEMI患者首选首选PCIPCI 技术熟练的PCI中心术者经验 75例/年，介入中心 400例/年Door to Balloon time 3h来院 溶栓禁忌证尤其是颅内出血高危者 高危STEMI心源性休克，Killip3级 诊断有疑问STEMI急诊PCI的现状 COMMIT（1999-2005年）研究：未计划行PCI、 发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54）患者接受了溶栓治疗。 CREATE 研究（2001-2004年）中国资料：11.5 患者接受PCI治疗，溶栓治疗52.5，未行再灌 注治疗占37.6。 GRACE（2002-2003年）研究：溶栓治疗仅占10 ，PCI接近50，超过30未行再灌注治疗。STEMI再灌注治疗状况STEMI急诊PCI的现状 溶栓治疗的患者中绝大多数（90）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7。 Door to Balloon time：近期在北京的调查显示， STEMI患者达到指南要求的比例仅有19。STEMI再灌注治疗状况STEMI急诊PCI的现状 心梗发病时间 梗死部位 心功能状况所构成的总体危险度 患者年龄及合并疾病情况 医生经验及导管室人员熟练配合程度 进门-球囊（D-to-B）时间影响STEMI患者急诊PCI效果的因素 STEMI急诊PCI的现状 区域性STEMI救治系统建立 Door to Balloon time达标 STEMI急诊PCI的技术难点区域性STEMI救治系统建立定期召开协调会未开展急诊PCI医院提高医疗质量统领和协调政府急救医疗系统可行急诊PCI的医院医疗保险院前急救系统医保新农合STEMI救治系统协调区域性STEMI救治系统建立STEMI转送建议拟行再灌注治疗的STEMI患者未开展急诊PCI治疗的医院可行急诊PCI治疗医院送往导管室直接PCI转送直接PCI开始溶栓治疗CABGPCI药物治疗血管造影抗栓治疗非高危患者建议 转诊至可行急诊 PCI的医院，尤 其是缺血症状持 续高危患者建议转 诊至可行急诊 PCI的医院，进 行冠脉造影和 PCI 急诊科患者急诊科患者心内科患者心内科患者转运的患者转运的患者一般保守治疗一般保守治疗再灌注治疗再灌注治疗一般药物治疗一般药物治疗临时起搏治疗临时起搏治疗主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏静脉溶栓静脉溶栓直接介入诊疗直接介入诊疗转运介入诊疗转运介入诊疗河南科技大学心血管介入诊疗中心 STEMI急诊PCI的现状 区域性STEMI救治系统建立 Door to Balloon time达标 STEMI急诊PCI的技术难点Door to Balloon time达标美国美国1212年（年（1994-20061994-2006年）部分医院无年）部分医院无 需转运需转运STEMI Door to BallonSTEMI Door to Ballon时间时间： 80min80min50min50minDoor to Balloon time达标转运转运STEMISTEMI患者的时间得到有效的控制患者的时间得到有效的控制 ，symptom onset to doorsymptom onset to door时间：时间： 1.75h1.75h1.4h1.4hDoor to Balloon time达标STEMISTEMI患者院内死亡率下降（患者院内死亡率下降（1990-20041990-2004年年 ）9.7%9.7%4.2%4.2%无需无需转运转运AMIAMI5.3%5.3%4.2%4.2%BostonBoston市明确规定：转院市明确规定：转院STEMISTEMI患者只能在具备急患者只能在具备急 诊诊PCIPCI条件的医疗中心进行，以避免因在医院间来回转条件的医疗中心进行，以避免因在医院间来回转 运而浪费宝贵时间运而浪费宝贵时间Kenneth Rosenfield Kenneth Rosenfield 博士，博士，MassachusettsMassachusetts心脏中心心脏中心Door to ballon Door to ballon 时间小于时间小于90min90min比率：比率：64%64%（0404） 73%73%（0606） Door to ballonDoor to ballon时间：时间：67.5min(06), 73min67.5min(06), 73min（0505）, 83.5min(04), 83.5min(04) 全市急救系统与急诊室和导管室的协作全市急救系统与急诊室和导管室的协作Door to Balloon time达标Door to Balloon time达标我们的使命我们的使命患者的生命患者的生命河南科技大学心血管介入诊疗中心介入治疗的绿色通道介入治疗的绿色通道 ：值班医生值班医生 急诊医生急诊医生主任主任导管室导管室技师技师 护士护士 医生医生值班护士值班护士 值班医生值班医生患方准备患方准备术前准备术前准备签字签字 费用费用 检查检查 用药用药导管室导管室10min10min30min30min转运患者转运患者基层医基层医 院院河南科技大学心血管介入诊疗中心 STEMI急诊PCI的现状 区域性STEMI救治系统建立 Door to Balloon time达标 STEMI急诊PCI的技术难点 左主干病变 风险大 分叉病变 操作复杂 钙化病变 并发症多 CTO病变 成功率低STEMI急诊PCI的技术难点择期PCI技术难点 前降支开口病变 大量血栓病变 心源性休克STEMI急诊PCI的技术难点急诊PCI技术难点 难点：血栓逆流进入回旋支 处理：1.导丝保护左旋支2.小球囊预扩张3.扩张后球囊前行4.扩张满意后择期植入支架STEMI急诊PCI的技术难点前降支开口病变 难点：容易发生无复流 处理：1.扩张后球囊勿立即植入支架2.血小板GPIIb/IIIa受体阻滞剂3.血栓抽吸4.冠状动脉内溶栓5.搁置择期支架植入 STEMI急诊PCI的技术难点大量血栓病变 难点：死亡率高 处理：1.常规使用 IABP2.抗休克药物的应用STEMI急诊PCI的技术难点心源性休克总 结 医院条件 术者经验 患者各种条件的综合评估 心外科支持 患者及家属的期望值总 结 医院条件 术者经验 患者各种条件的综合评估 心外科支持 患者及家属的期望值第八届豫西地区心血管病诊治新进展研讨会 暨洛阳市医学会心血管专科学会换届会议谢谢大家！谢谢大家！河科大一附院，董平栓河科大一附院，董平栓