临床药师的必备资料药历*1 药历及其临床意义药历及其临床意义 药历的类型药历的类型 SOAPSOAP法记录药历书写实例三则法记录药历书写实例三则 药历记录的格式与要求药历记录的格式与要求大 纲Date2药历及其临床意义一、药历的背景资料 华西药学院的临床药学教育华西药学院的临床药学教育19891989年开始国内首次临床药学本科教育年开始国内首次临床药学本科教育（5 5年制）年制） 医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定已于已于20022002年年1 1月月2121日由国家卫生部、中医药管理局颁布日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。第十七条执行。第十七条 逐步建立临床药师制度逐步建立临床药师制度Date3 0505年年1010月召开卫生部临床药师培训基地工月召开卫生部临床药师培训基地工作会议作会议建立建立“ “临床药师培训基地临床药师培训基地” ”，0606年第年第一批学员参加培训。一批学员参加培训。 培训的重点项目之一培训的重点项目之一-书写药历书写药历Date4 20072007年年1010月启动临床药师制度试点工作月启动临床药师制度试点工作Date5二、书写药历的临床意义参与临床参与临床药师走出药房，深入病房，为临床第一线工药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药作的医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医疗服务质量。，提高医疗服务质量。Date6建立临床思维建立临床思维 在实践过程中发现药师参加临床的实践活动在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺乏系统的临床思维培训；那么，临床药师如何中缺乏系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立临床思维，更好的开展临床药学服务呢能够建立临床思维，更好的开展临床药学服务呢? ?1 1、阅读医疗病历，、阅读医疗病历，2 2、建立临床药物治疗为主线的药历。、建立临床药物治疗为主线的药历。Date7临床药师的资料库临床药师的资料库药历药历 如同如同病历病历是医师了解患者既往病史和治疗是医师了解患者既往病史和治疗过程的宝贵依据一样，过程的宝贵依据一样，药历药历是临床药师的必是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。Date8一、纯医疗模式的药历 在美国的部分医院，临床药师参与病房的查在美国的部分医院，临床药师参与病房的查房和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的房和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建议直接写入病历中。建议直接写入病历中。药历的类型Date9二、以药物治疗为主的药历 任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现 、医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在、医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在 案。系统地介绍药历书写前后药师应该询问、案。系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心并记录的信息关心并记录的信息。Date10三、以用药指导为目的的药历 主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、用药指导、应对患者继续观察的项目。药师数量、用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些信息评估药物根据这些信息评估药物- -药物药物, ,药物药物- -疾病间的相互作疾病间的相互作用，判断患者服药的依从性和下一次取药的大概时用，判断患者服药的依从性和下一次取药的大概时间。间。 建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。库。Date11四、以问题为线索的药历 根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查结果，作出判断，提出建议。查结果，作出判断，提出建议。 这个方式较为直接、省时，是社区药房的药这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师为患者服务时可采取的药历记录方式。师为患者服务时可采取的药历记录方式。Date12五、IC卡式药历：是将病人的全部信息、病史、药物治疗是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等输入情况以及药师的用药建议等输入ICIC卡，具有卡，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。Date13六、SOAP药历模式 美国芝加哥大学美国芝加哥大学伊利诺伊利诺分校分校和阿拉巴马州和阿拉巴马州大学大学的的药学药学院院pharmpharm.D.D教学教学中教授并延用中教授并延用至今至今的的 SOAPSOAP 模模式式，是，是一种较为规范一种较为规范的的书写格式书写格式。它按照这四个。它按照这四个字字母母的的顺序扼要顺序扼要系统地系统地书写书写整理，整理，详细记录整个发病详细记录整个发病和治疗和治疗过程过程，以便以便在病情在病情变化变化、再次入院或探讨药再次入院或探讨药物治疗合理性时，能够迅速准确地掌握患者的情况物治疗合理性时，能够迅速准确地掌握患者的情况Date14 S S（subjective)subjective)即主观性资料：病人的主诉即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；史； OO（objective)objective)即客观性资料：病人的生命即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血、血/ /尿尿/ /痰痰/ /粪培养结果，血药浓度监测值等粪培养结果，血药浓度监测值等；SOAPSOAP法记录药历书写实例三则法记录药历书写实例三则Date15 A A（analysis)analysis)即临床诊断药物治疗过程中即临床诊断药物治疗过程中的分析评价；的分析评价； P P（plan)plan)即治疗方案：选择具体的药物名即治疗方案：选择具体的药物名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及 用药指导相关建议。用药指导相关建议。 优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病 人发病及治疗用药的全部过程。Date16 实例一 美国药历格式 实例二 国内药历格式 实例三 我院药历格式Date17实例一 美国药历格式CHIEF COMPLAINT（主诉） K.H. is a 52-year-old man who comes to the clinic today with complaints of shortness of breath and increased sputum production. HISTORY OF PRESENT ILLNESS（现病 史） He reports that a rash began yesterday. He also complains of feeling depressed, lacking energy, waking up early in the morning and not being able to go back to sleep, a decreased appetite, and a general lack of interest in everything, including his job and his family for the last 6 weeks. Although he has several medical problems, he has been doing well prior to this episode. Date18PAST MEDICAL HISTORY（既往病史）Chronic bronchitis secondary to smoking. Increasing SOB over last two years.Patient injured his right leg in a fall seven months ago. Deep vein thrombosis in the calf developed a week later.SOCIAL HISTORY（社会史）K.H. has a stable and happy marriage; he has two sons in college, both doing well. K.H. continues to smoke 1 pack per day; he has 50 pack-year history. K.H. tried marijuana once with his son but did not like it.Date19MEDICATION HISTORY（既往用药史）Theodur 600 mg bid for 2 yearsTerbutaline inhaler 4 puffs qid and pm for 2 yearsVibramycin 100 mg qd for bronchitis x 10 daysWarfarin 3 mg qd, started 7 months agoAcetaminophen prn headacheALLERGIES（过敏史）None known Date20PHYSICAL EXAMINATION（体格检查）GEN: Middle aged man, in severe distressVS: BP 120/80, HR 100 reg, T 37.6, RR 32, Wt 80 kg, Ht 57“HEENT: NormalCOR: Normal S1 and S2; no S3, S4 or murmursCHEST: Numerous rales, rhonchi, and wheezesABD: No organomegalyGU: WNLRECT: WNLEXT: NL DTRs, maculopapular rash on trunk and thighsNEURO: Oriented x 3, WNLDate21RESULTS OF LABORATORY TESTS（实验室检 查） Na 140 Hct 55 Alb 4 K 4.0 Hgb 17.5 TBili .8 Cl 101 WBC 8.1Glu 95 Uric acid 7.4 HCO3 28 Plts 305kCa 8.8 BUN 37 Cr 1.2 P04 2.6AST 40 ALT 35 Mg 2.0 PT 25 (INR = 3)WBC differential: Neutrophils 4.8, bands 0, lymphs 3.0, monos .5, eos .12ABGs: pH 7.37, P02 55, PCO2 49PFTs: pre-bronchodilator FEV1 = 2000 mL (50% of FVC), post-bronchodilator FEV1 = 2600 mL (65% of FVC)Gram stain of sputum sample was unsuitable due to numerous squamous epithelial cellsUrinalysis: WNLChest x-ray: Clea