现代临床研究 选题、设计、实施一、现代临床研究概述（一）特点： 1 以人为主要研究对象： 临床研究系研究疾病的病因，诊断 治疗、预后等，故研究的主要对象是人 ，和基础研究不同（动物），作为工作 在临床第一线的医生，无疑具有得天独 厚的优势。 2 应用研究与基础研究并重： 对临床应用研究中所采用的治疗方法 （方药、针灸等）的作用机理，又必须开 展一些基础研究，临床与基础研究并重是 现代临床研究的又一显著特点。 3 由个案研究转向群体研究： 即由一个病例一个病例地收集临床 个案，进行临床疗效总结分析，转向观 察大量相似病例（多中心大样本），并 与对照病例进行比较，总结疾病诊治中 具有共性规律的研究。 4 由查病历总结转向先设计后收集资 料总结临床经验： 尽量采用随机、盲法、对照、重复 的研究方法。优点： 1 有系统完整的研究设计，有设计严谨 的对照组，采用随机盲法等技术，可比性 好、科学性强。 2 设计、实施和监控等各个环节都有质 量控制，可以保证临床研究资料的质量。 3 利用计算机进行数据管理，可以 保证数据的质量，并便于后期的统 计分析。 4 通过事先设计方案，能较好的 解决临床研究中的伦理学问题。 5 除可以保存临床资料供以后研 究分析使用外，还可搜集病人的生 物样本，进行进一步的研究。不足 1 前期工作量大，有一定难度，需要较长的时 间的准备及较多的人力和资金投入。 2 组织实施较复杂，需要各方面的配合，有一 定的难度。 3 实施知情同意较难。（二）过程 在临床实践中发现并提出 问题查阅国内外相关文献资 料提出工作假说课题设计 实施课题、收集临床资料 统计分析对结果进行评价 撰写论文指导临床或预防实 践。 （三）研究方法 1 随机对照研究： 现已被公认为临床治疗性试验的“金标准”方法。 研究对象试验组对照组随机方法干预干预指标观察 2 病例对照研究（回顾性调查研究） ： 是一种从结果原因的调查病例冠心病病例组不患冠心病对照组是否暴露于高脂饮食下观察冠心病与高血脂相关性是否暴露于高脂饮食下 3 队列研究: 人群暴露在吸烟环境组不暴露在吸烟环境统计肺癌发生率随访一段时间分析吸烟与肺癌相关性（四）主要内容： 1 诊断性研究： 如轻度认知功能损害（MCI）的诊断标 准研究，早期老年性痴呆的诊断研究等。 2、治疗性研究： 主要解决 确定某种疗法的疗效；确定某 种疗法在人群中使用的安全性。 3 预后研究： 4 病因学研究： 诊断和治疗研究是临床研究的主体 。 现代临床研究要求遵循循证医学的 原则和方法，以保证研究方法和结 论的高质量。二 选题和立题脑血管疾病 抑郁症药物基础治疗+针刺针药结合临床基础规律？针药结合临床物质基础？1 1、在临床实践中发现问题，提出问题，进行选题、在临床实践中发现问题，提出问题，进行选题（一） 课 题 来 源痛证 神经系统疾病等经皮穴位电刺激术中药复方经皮给药剂型加强疗效？2、 围绕国家和地区确定的健康和疾病的研究重点，并结合研究者自身 和单位的实际条件来选题药物 针灸亚健康 延缓衰老国家中管局课题基地建设项目 （治未病）治未病（未病先防，已病防变）3、现有理论与经验事实之间矛盾：结合临床（刺激穴位产生的特异 性治疗作用还受到疾病时机体 功能状态，刺激方法等因素）穴位特异性 （效应？）基于临床的经穴特异性的基础研究 （2007年973课题）4、多学科交叉，如统计学方法与实验技术与医学 药学相结合产生：运用正交设计优化中风偏瘫的针灸治疗方案基于代谢组学的三维模式研究血脂灵片降脂作用的 物质基础及作用机制基于循证医学的伤寒论方治疗优势病证规律的 研究基于功能组学解析大黄功效组分型形成基因机制的 研究 选择好课题，拟立题研究时， 尚须注意以下几个方面： 1 充分掌握研究课题的最新、最佳信息 ，不仅要通过文献检索，掌握全面完整 、真实可靠的信息。尤其要重视从最新 、最可靠的资料中掌握情况，发掘自己 要解决的关键性问题，并从中获得如何 解决的思路，避免走弯路。 2 研究的问题要明确具体。对研究课 题一定要有明确的研究目的和拟解决的 具体问题。如诊断研究，要提高诊断准 确率，达到什么程度？治疗性研究，提 高治愈率和降低死亡率的水平如何等， 都要求明确和心中有数。 3 研究的设计方案与方法要科学可行 。首先必须具有科学性，这是保证研究 成果真实可靠的前提，故应尽量选择科 学性最强的研究方案随机、双盲、 对照试验（RCT）。但如研究条件无法 做到RCT时，从可行性考虑，也可降格 选择如队列研究，非随机临床对照试验 。 4 干预措施应有创新性和科学性 。所谓科学性，是指要有生物学、 生化、生理学、药理学、药代动力 学等基础研究的依据及临床一期试 验结果等，证实你的治法有效和安 全者，方可投入临床试验；所谓创 新性，是指研究方法及结果要有创 新性，能对医学实践有所贡献，而 不是简单重复别人的工作，创新是 科研的灵魂。 5 要考虑研究对象的来源和数量的要 求。即必须有足够合格的病人来源，病 人数量上要有保证，否则课题难以按时 完成。 6 可行性。包括研究者的素质、数量 和配套的要求、仪器、试剂、实验技术 人员条件、病人是否配合、能否有效控 制干扰因素等。 7 要预测研究的效果与效益。课题实 施后可能会得到哪些结果，推广运用可 产生哪些效益，都要作科学的预测。三 设 计 完成严格、合理、令人信服的临床科研 设计，是临床科研中最重要的一环，直 接关系到科研的成败。设计水平不高是 中医临床科研普遍存在的问题，而课题 设计漏洞百出是大多数竟标失败存在的 主要原因。 有专家对课题工作流程框 架图的设计提出二十条建议，可供参考 。 （一） 课题设计的二十 条 建 议 1 诊断标准： （国际国内地方自拟），（中 、西、医）；要完整写出具体的内容，并注 明其出处；属于自拟者，必须说明你的依据 ，其出自何处。 2 纳入标准： 要附“知情同意书”，知情同意书应注意书写 的技巧及选择好让病人签字的时机。 3 排除标准： 要注明是否排除掉重、难的病例。 4 样本数估算： 样本数通过估算得出，不是越大越好。 材料中不能出现“大样本”字样。注明样本脱 失率（国外脱失率不超过8%，国内部级课题 、脱失率不超过20%）。 5随机： 写明采用的随机方法，并附上随机表。 6 对照： 选择目前公认最好的疗法作对照。 7 盲法： 如无法采用盲法，可采用实施者、记录者 、评价者三分离的方法弥补，使用研究结果 真实可信。 8 多中心： 共3家，但无严格的地域要求。 9 诊疗措施： 要详细描述，包括操作方法、步骤，采用 的器具及特性等。 10 意外情况及其处理方案: 11病例来源、观察周期（门诊/病房）、 随访情况: 应详细说明。 12 观察指标（附有观察表） 13 疗效判定标准（国际国内地 方自拟）（中、西、医）同诊断标准 要求。 14 安全性评价: 15 卫生经济学分析： 要指出该项研究能达到何种经济效益。 16 受试者权益保护说明： 应详细具体、清楚、明确、符合医学伦理学原则 。 17 质量控制保证： 注明定期派监督员到项目处检查。 18 中止、撤出标准： 必须写具体，同时对中止或撤出实验的病例是否要 作及如何作疗效评价，要写明。 19 科学统计： 对项目中哪些资料用哪一种统计方法，要具体说明 。 20 附表： 随机表、观察表。（二）新药、针灸临 床研究中应注意的几 个问题 1 重视疾病自然病程、合理设计临床试 验方案。 急性、慢性疾病：观察疗程要求不 一样。 自限性、进行性疾病：前者疗程不 能过长，后者不能过短。 发作性、持续性疾病：前者以观察 发作程度的减轻和发作频率的养活为指 标，后者以症状控制为指标。 周期性变化性疾病：观察疗程宜长 。2 病例的剔除与脱落： 所谓脱落：是指在实验中医生根据病 人的状态，病人失访或病人不愿继续合 作而中止其继续试验的病例。所谓剔除 ，是指在实验进程中，不适合作统计分 析而除去的病例（如加服了其他药物， 未坚持按要求服药等）。 对脱落病例，应仔细分析原因： 疗程未结束病即痊愈有效； 疗效不明显，病人不愿续用无效 ； 不良反应大，病人不适应，无法继 续用药（均为女性，该药对女性不宜 ；均为老年，对老年不宜）； 失访记录失访前的最后一次就 诊时病人处于何种状态。 脱落病人均应列为无效病例。 3 效应评价： 不能一概采用全局性指标：如竹沥水只 对气管炎病人的咳痰不爽有效，但不能治愈 急慢性支气管炎。 选择好主要观察指标：明确你的方法能 够解决疾病的哪些具体问题。 某些疾病须用主要效应指标反映疗效： 如治疗阳萎，必须是阳萎症状明显改善才说 明有效，相反，只是畏寒、腰酸、耳鸣、头 昏症状减轻，不能说该疗法对肾虚阳萎有效 。不少研究者或药厂常以复合打分法说明疗 效，产生误判。 4 合并治疗均衡对照原则 临床研究中，无法避免受试者干扰因素 太多的问题。如治疗急性肺炎，运用中 药观察，又同时合用抗生素等。解决的 最好办法：合理设计，均衡对照。 如：试验组：抗生素+对症治疗+中药 对照组：抗生素+对症治疗+（+阳 性对照药）5 重视不良反应的观察和记录 ： 要求及时、正确、完整，客观记录不良 反应的类型、严重程度、产生原因、发 生时间，因果关系联系的强度，与剂量 、用法的关系等。 四 标书的撰写与课 题 申 报申请书范文申请书范文 例: 省自然科学基金项目申请书一. 题目和摘要题目:运用正交设计优化中风偏瘫的针灸治疗 方案（19字）摘 要（限400字）包括：研究方法、内容、目标、科学意义等 如：“用方法（手段）进行研究，探索/证明问题，对阐明机制 揭示规律有重要意义，为奠定基础提供思路 ”用正交设计方法进行中风偏瘫针灸治疗方案优化的 研究，探索影响针灸疗效的各种因素和各种水平， 对揭示其治疗规律有重要意义，为临床选穴、治疗 方法选择并优化组合提供依据。如：“用方法（手段）进行研究，探索/证明问题，对阐明机制 揭示规律有重要意义，为奠定基础提供思路 ”2、立论依据 对基础研究，着重结合国际国内科学发展趋势，论述项目科学意义 对应用基础研究，着重结合学科前沿，围绕国民经济和社会发展中的重要科技问题论述其应用前景2. 立论依据研究意义：从疾病入手，简述其特点、危害 ，目前主要的治疗方法及其存在的问题。中风患者出现三高，其中高致残率，对患者 生活质量带来很大影响，对家庭、社会带来沉 重负担，由此对本病的有效治疗显得尤为重要 。目前公认针灸治疗本病有效，但其治疗方法 种类繁多，优化组合不足，不利推广，因此探 索影响针灸疗效的各种因素和各种水平，并使 用正交设计对其治疗方案进行优化，对临床有 重要指导作用。3、国内外研究现状：（1）从疾病切入，简要论述国内外研究成 果，并引出当前的热点研究方向。（