脾破裂-护理查房基本病情n病情介绍：31床xxx，男，43岁，住院号： 11119672江苏泰州人，因外伤致胸腹头部疼痛 两小时，于2011-10-14 20:50急诊入ICU治疗 ，入院诊断：多发伤，脾破裂，颅骨外伤。入 院时：神志清，精神差，痛苦貌，GCS15分， 21:40腹穿抽出不凝固血液，于22:30在全麻下 行脾切除术。术毕回ICU治疗，术后腹腔引流 管2根，尿管1根，于10月17号转入我科。n过敏史：无。n家族史：无。潜在并发症： 失血性休克焦虑：与病情危急，担心手术效果和疾病 预后有关。知识缺乏：与病人对疾病及手术的相关知 识不了解有关术后护理问题n潜在并发症：出血n清理呼吸道低效：与切口疼痛有关n疼痛：与手术创伤有关n活动无耐力：与手术创伤有关n有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管 有关n有压疮的危险：与术后需长期卧床有关n营养失调：低于机体需要，与禁食，手术创伤组织修 复需要量增加有关潜在并发症： 失血性休克n持续心电监护，严密观察生命体征变化 。n绝对卧床休息n开放两路静脉通道、抽血、配血、输血 。n严密观察腹部体征的变化n观察尿量的变化n观察神志，面色，末梢循环，肢端温度n积极做好术前相关准备，给予心理护理焦虑：与病情危急，担心手术效 果和疾病预后有关。护理措施：n1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者 焦虑心理。 n2.介绍医生的手术经验及同种病友恢复良好 的情况，帮助其树立战胜疾病的信心，并积 极参与和配合治疗。 n3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互 相支持，增强其战胜疾病的信心。知识缺乏：与病人对疾病及手 术的相关知识不了解有关n1.讲解疾病相关知识，手术方法及必要 性，取得患者理解 n2.做好术前准备，向病人讲解术前及术 后注意事项，术前指导患者练习深呼吸 和有效咳嗽，告知患者术前置胃肠减压 管的目的和注意事项潜在并发症：出 血n护理要点：n1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉 搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色 苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时 报告医生。n2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流 液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h， 颜色鲜红，应及时报告医生。清理呼吸道低效：与切口疼痛有 关n n鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽 、咳痰。、咳痰。n n将病人采取舒适的半卧位，定时翻身将病人采取舒适的半卧位，定时翻身 拍背。拍背。n n必要时，遵医嘱给予雾化吸入。必要时，遵医嘱给予雾化吸入。n n可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。活动无耐力：与手术创伤有关1、加强生活护理2、给予营养支持3、根据病人的情况，协助病人进行 床上活动，室内活动，并制定耐受能力 制定活动计划。 有压疮的危险：与术后需长期卧 床有关护理措施：n1.定时翻身，避免局部组织长期受压n2.保持床单清洁、平整、无碎屑，使用 便器时防止擦伤。n3.根据病情提供足够的营养。n4.每班加强交接班，观察受压处皮肤。疼痛：与手术创伤有关护理措施：n1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧 位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛n2.做好心理护理，与病人交流转移其注 意力，指导其深呼吸以缓解疼痛n3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛 泵的运行效果，指导病人及家属正确使 用镇痛泵，必要时遵医嘱使用止痛药物 。营养失调：低于机体需要，与消化 吸收功能障碍有关护理措施：n1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质 平衡。n2.患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予 低脂、高热量的食物，少食多餐。n3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。n4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人 的营养状况，精神状况等。n5.与营养师共同制定膳食计划。n6.每周测体重，关注病人的体重变化。有感染的危险：与术后抵抗力下降 ，留置多根引流管有关护理措施：n1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固 定引流袋注意保持引流通畅。n2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋， 严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。n3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手 术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应 考虑有感染的可能n4.遵医嘱使用抗生素潜在的并发症：血栓n 术后早期活动四肢关节。n6小时后协助病人翻身，每2小时一次。n遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情 况，如血小板大于500109遵医嘱给予抗 凝药，防止血栓形成。n观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有 则提示深静脉血栓形成。n目前病人神志清，精神可，生命体征平 稳，二级护理、半流质，腹腔引流管引 出血性液体，10月19号拔除尿管。 目前还存在的护理问题： 感染、营养失调n腹部损伤的护理n绝对卧床休息，协助病人取舒适体位，休克时取中凹卧位。n禁食禁饮，病情平稳后根据医嘱给予流质或半流质饮食，疑有空 腔脏器损伤时行胃肠减压。n3、病情观察n（1）定时观察和记录脉搏、呼吸、血压、体温等，必要时记录 液体出入量。n（2）观察腹痛的性质、程度、持续时间等，腹痛剧烈者，遵医 嘱使用镇痛剂。n维持体液平衡，根据医嘱快速补液、配血、输血。n做好心理护理，减轻恐惧心理。n如需手术积极术前准备。n急腹症病人护理常规（急性腹膜炎，胃穿孔，肠穿孔）