可编程吗啡缓释泵在疼痛 治疗中的应用(两例报告) 葛洲坝中心医院麻醉科 钱 超(13872560082 )2007.8. 湖北.宜昌葛洲坝中心医院简介 葛洲坝中心医院是全国电力系统目前唯一 的一所国家三级甲等医院 由原中心医院、三峡医院、防病中心合并 重组(2004.8),包括中心院区，三峡院区，东 山院区，西坝院区和夷陵院区等五个院区 各类专业技术人员952人,设有28个病区， 开放床位825张；设有5个独立门诊部 新门诊大楼已落成，即将建成现代化的层 流手术室和拥有6-8张病床的现代化的ICU 病房(2008.6) 住院大楼全面装修(2008.12) 将于2009.8审报“国家三级优秀医院”例一 80岁女性患者。 2003.5 入院诊断:直肠癌(晚期),因局部转移无法手 术，随予以局部放疗、抗感染等对症治疗，症状 好转出院。 2004.2.因“直肠癌放疗后肛管癌复发”再入院，入 院体检：左侧卧位，肛周位于3点10点范围红、 硬，范围较以前扩大；溃疡面由4点8点，亦较前 扩大（3点8点）、变硬，位于122点处皮肤结 节状改变，肿块直达直肠后壁纵向4cm。,CT：“ 直肠癌放疗后改变，腹、盆腔无肿块”。 2004.3肛周剧烈疼痛难忍，予以硫酸吗啡 控释片(美施康定)、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉 ，宜昌人福药业生产）对症止痛治疗。随着 疼痛的加重，美施康定和芬太尼透皮贴剂剂 量逐渐加，而疼痛控制欠佳，视觉模拟疼痛 评分(VAS)10分，并出现恶心、呕吐、便秘 、尿潴留等药物副作用。 在积极行连续硬膜外镇痛的同时，积极寻 求新的疼痛治疗方案。蛛网膜下腔可编程吗啡泵植入术 2004年3月20日 经评估生存期大于3个月，行单次蛛网膜下腔注射 筛选试验，注射盐酸吗啡0.1 mg后，VAS由l0分 下降至1分，维持4 h，无呼吸抑制等副作用 在静脉麻醉下行蛛网膜下腔可编程吗啡泵植入术 ：手术于腰34椎间隙以套管针穿刺进入蛛网膜 下腔后，将导管延套管针送至胸l2水平，然后将 微电脑泵埋入左侧腹部皮下，经皮下隧道连接导 管和微电脑可编程吗啡缓释泵； 术后，用体外程控仪开启微电脑泵并调节剂量， 吗啡泵入初始剂量为0.1 mg/d。导管插入切断过长的导管Image Courtesy of Dr. J. Dunn and Dr. P. Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene OR.导管固定疼痛治疗方案 疼痛主要来源： .晚期癌症的病理性疼痛 .不断扩大的肛周溃疡面的刺激性疼痛 疼痛控制难度： .有效止痛 .控制肛周溃疡 .减轻副作用 .提高生活质量 我们的治疗方案：分段控制和个性化剂量调节 （见下表）先进性和科学性 先进性：这是湖北省第一例（全国第六例）蛛网 膜下腔可编程吗啡泵植入的患者，在晚期癌症的 镇痛效果、副作用、生活质量、生存时间等均为 全国首例 科学性：根据患者的生活规律： 6AM-1PM起床、大便、早餐、伤口换药、疼痛加重 1PM-4PM 午睡疼痛稍轻 4PM-10PM床、大便、伤口换药、疼痛加重 10PM-6AM入睡疼痛稍轻 采用分段控制和个性化剂量调节方式 能最大限度 增强镇痛效果、减少副作用、提高生活质量例二 32岁女性患者， 2004年3月20日因“孕足月待产”在常规连续硬膜外 麻醉下行子宫下段剖腹产术,麻醉穿刺顺利,效果良 好,手术顺利,出手术室时麻醉平面在T8-L3,4. 术后第二天麻醉平面消退后肠蠕动恢复,但出现大 小便失禁,右下肢感觉及肌力均正常,左 下肢麻木, 肌力 级;予以复合维生素、激素等治疗,大 小便失禁及左 下肢麻木无明显好转.随请省内外麻 醉及神经科专家会诊,诊断为: “马尾综合症”。 自2004年5月1日起，出现左大腿根部剧烈 性疼痛，约5小时后自动消失，随之出现双 下肢闪电样、刀割样疼痛，以左侧为甚，每 次3小时左右，口服“凯扶兰”24片/次后缓 解 自2005年12月开始用PCEA（连续硬膜外 自控镇痛） 疼痛剧烈时口服“凯扶兰”2片, 疼痛缓解. 2006年4月15日在局部麻醉+Propofol静脉 麻醉下行蛛网膜下腔可电脑编程吗啡泵植入 术：此例为湖北省第二例（全国第七例） 蛛网膜下腔可编程吗啡泵植入的患者， 在术后约半年内疼痛控制良好，生活质 量明显提高。自2006年10月开始，出现间断性爆发性疼痛， 每次用芬太尼、凯扶兰、凯芬或吗啡等疼痛缓 2007年2月，每日出现间断性爆发性疼痛的次数增 加，每次疼痛时间延长，靠药物（见附表）及间断 骶管或EA控制 2007年5月底行胸、腰段X-线及MRI检查发现：L3- 4处导管断裂，导管原端飘移至T5-6水平 6月3日再次在+Propofol静脉麻醉下行蛛网膜下腔断 管取出、新导管置入术 因等于是重新上泵，故初量从0.5 mg/d逐渐增加。慢性疼痛的测量疼痛治疗疼痛治疗鞘内药物输注治疗慢性疼痛什么是鞘内药物输注治疗 药物通过埋藏在 体内的电脑输注 泵输注至椎管内 , 作用于脊髓的 作用位点, 从而 治疗慢性疼痛世界卫生组织三阶梯治疗非阿片类药物弱阿片类药物强阿片类药物何时采用鞘内药物输注治疗 药物或手术治疗效果不佳 传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效 出现比较严重的副作用 混合性疼痛鞘内药物输注治疗疗效癌性/非癌性 疼痛Reference No. Pts Cancer Non-cancer Good-Excellent PainRelief Paice et al 1996 429 1/3 2/3 95% Devulder 1994 33 All - 76% Follett et al 1992 37 35 2 77% Onofrio, Yakash 1990 53 All - 64% Penn, Paice 1987 43 35 8 84% Shetter, 1986 14 All - 79% Krames, Gershow 1985 17 All - 88%鞘内药物输注治疗适应症 癌痛 手术后顽固性腰腿痛 Failed back surgery syndrome 骨质疏松性疼痛 复杂性局灶性疼痛综合征 CRPS 轴性躯干性疼痛 弥散性疼痛鞘内药物输注治疗的优势 用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少而 轻微 ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1 可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式药物治疗 非甾体类消炎止痛药(NSAID)：阿片类镇痛药（吗啡）、抗抑郁药物、抗癫 痫药物、局部麻醉药物、其他，如改变神经传导 物质(gabapentin)。 鞘内药物输注治疗药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管 内, 作用于脊髓的作用位点, 从而治疗慢性疼痛采用鞘内药物输注治疗的适应症：药物或手术 治疗效果不佳，传统的疼痛治疗方法不能取得好 的疗效，出现比较严重的副作用，混合性疼痛癌 如癌痛 癌症病人的特殊考虑（如例1） 功能评价可能不如良性肿瘤疼痛病人重要. ， 疼痛可能由肿瘤引起. 系统植入及初始治疗通常比较紧急. 心理学鉴定可不需要. 放射治疗可能对泵有影响. 脊髓肿瘤可能影响或阻碍导管的放置. 鞘内输注吗啡的优势 (续上) 鞘内药物输注: 药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的 疗法更好。 由于使用的剂量很小，副作用也 (鞘内 = 1/300口 服) 微创可程控的治疗: 将病人的不适降到最低 可程控的治疗可根据病人需求随时调整 降低感染的风险 (与长期使用的非植入系统比 较): 由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会 影响日常生活. 长期使用的经济核算测试方法连续蛛网膜下腔给药Continuous intrathecal连续硬膜外给药Continuous epidural单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Intrathecal 间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus Trialing 单剂的鞘内给药是最常用的方法，特别是对于 癌痛病人SynchroMed 输注系统v 18ml或10ml的贮药库v 可体外调节v 根据病人情况给予不同输注模式v 电池供能 鞘内药物输注系统的组成 鞘内导管 皮下隧道组件 药物输注泵初始程控: 泵的程控 在输注药物之前,医生必须再次核对药 物 医生打开程控仪 在Priming Bolus之后 ,治疗开始v定期进行药物再注 v最大的再注间期取 决于 药物的稳定性 药物剂量和浓度 流速 药泵的再注吗啡的不良反应 呼吸抑制 瘙痒 尿潴留 便秘 恶心/呕吐 水肿(Paice, Penn, and Schott 1996) 出汗(Ibid.) 虚弱无力(Ibid.) 体重增加(Ibid.) 性欲减退(Ibid导管相关并发症的预防导管移出 导管过紧 (导管从固定锚出滑出) 筋膜固定过松 导管破裂/断裂（如例2） 导管放置在正中 导管被针头滑破 导管打结 术后并发症 感染 脑脊液漏 头痛 水肿 出血 切口痛鞘内药物输注（Pump）治疗在国内 的发展情况：（2006.12） 2000年，鞘内药物输注系统获得了SFDA的批准，并于 2003 年底在国内开展，目前已有四十八例左右的疼痛患 者接受了植入，（其中33例为癌痛患者，15例为其他慢性 痛患者）并获得了较为满意的效果。由于鞘内药物输注的 药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好 。其使用的极量很小，副作用也 (鞘内 = 1/300口服)。微 创可程控的治疗，将病人的不适降到最低可程控的治疗可 根据病人需求随时调整降低感染的风险 (与长期使用的非 植入系统比较)，由于没有外露的部分，所以整个系统的运 作不会影响日常生活。长期使用的经济核算。目前已为大 部分医生和患者接受，改善了他们的生活。脊髓电刺激治疗 Spinal Cord Stimulation(SCS) 什么是脊髓电刺激治疗是一种硬膜外电刺激原理主要是依据 Melzak & Wall 于 1965年提出的 疼 痛的门控理论 (Gate Control Theory)以一种麻刺感或异 常感觉覆盖疼痛的 区域痛觉的传递大脑皮层丘脑脊髓神经周围神经末梢神经感受器脊髓电刺激治疗 （Spinal Cord Stimulati