第七章 第六节概 述由于哮喘和医生的束手 无策而死于维也纳贝多芬 1770-1827二、支气管哮喘概念：支气管哮喘是由嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细 胞等多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症 （chronic inflammatory disorder ），引起气道的高反应 ，导致可逆性反复发作性的气道阻塞性疾病。临床特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等，常在夜间和（或）清晨发作、 加 剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。流行情况：v全球有1.6亿哮喘患者。发病率约113。我国2000年流调显 示发病率约1。97。v儿童患病率高于青壮年，7080儿童哮喘发病于5岁以下； 发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约40%的患者有家 族史。v全世界每年死于哮喘的病人有18万之多，用于诊治哮喘疾病的 费用已超过肺结核和爱滋病的总和。v1994年，WHO与美国国立卫生研究院制定了全球哮喘防治创议 方案（Global Iaitiative for Asthma， GINA），该方案不断修订， 目前已成为哮喘防止的重要指南。病因及发病机制病因及机制不清；遗传因素和环境因素的共同作用；过敏原气候变化刺激物质精神因素运动药物诱因病因及诱因病毒,吸 入物,食 物春秋季多 发大哭,大 笑,精神 紧张剧烈运 动,多见 于较大 儿童阿斯匹 林,心 得安等如灰尘, 烟,气味三、发病机制内科护理学第二章第九节环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子及 神经调节失衡 炎症介质相互作用 平滑肌结构功能异常气道炎症 气道高反应性环境激发因子症状性哮喘抗原T细胞 B细胞激活合成特异性IgE 首次再次进入炎性介质肥大细胞嗜碱性粒C平滑肌痉挛 粘液分泌增加 血管通透性 炎症细胞浸润哮喘各种刺激因子气道过早过强收缩神经调节失衡气道反应性增高 气道收缩 粘液分泌增加 血管渗出增多组胺、PG、LT等炎症细胞气道炎症免疫学机制气道炎症气道高反应性神经机制哮喘的发病机制临床表现1.诱因： 2.症状：反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 3.体症：三凹征、胸廓饱满、桶状胸叩诊过清音，听诊满肺哮鸣音及湿性啰音。 4.哮喘持续状态：定义：严重哮喘患者经合理用药仍在24h内不能缓解称-临床特点：吸气表浅、呼气长而费力、端坐呼吸及张口呼吸 、发绀、面色苍白、大汗淋漓、四肢冷、脉搏快、双肺布满 哮鸣音。可合并脱水和酸中毒。危重者可死于呼衰。临床表现v症状：典型发作:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困 难或发作性胸闷和咳嗽.哮喘持续状态:持续发作24小时以上症状严重 ,表现为呼吸困难,呼气延长,咳嗽,面部苍白或 发紫,心率增快, 甚至出现呼吸,循环衰竭。v体检：胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动 、发绀哮喘的分期1.急性发作期：是指气促，咳嗽，胸闷等症状突然发生或加剧， 常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等 刺激物或治疗不当所致。2.慢性持续期：是指在相当长的时间内，每周均不同程度地出现 症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等）。3.缓解期：是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢 复到急性发作前水平，并维持4周以上。非急性发作期哮喘病情分级表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重气 短 步行、上楼时 稍事活动 休息时体 位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑时 有焦虑或烦躁 常有焦虑、 嗜睡或意识/尚安静 烦躁 模糊出 汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分钟辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 活动及三凹征哮 鸣 音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重脉 率 100次/分钟 100120次/分钟 120次/分钟 120次/分钟或脉率变慢或不规则奇 脉 无， 可有， 常有，使用2激动剂 70% 50%70% 50%或 100 后PEF占正常预 升/分钟或作用 计值或本人平 时间2小时 素最高值%PaO2(吸空气) 正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHgSaO2(吸空气) 95% 91%95% 90%pH 降低四、临床表现内科护理学第二章第九节并发症急性发作时气胸纵隔气肿肺不张迁延时慢性支气管炎肺气肿支气管扩张慢性肺心病1. 嗜酸性细胞计数:痰液和血中嗜酸性粒细胞百分数和绝对计数增加。 2. 血清IgE 3. 皮肤过敏原试验(特异性变应原的检测) 4. 肺功能检查： 舒张试验激发试验 5. X线检查：纹理增多，肺通气过度； 6. 血气分析：用于重度哮喘实验室和其他检查诊断: 婴幼儿哮喘诊断标准(年龄85%,鼻导管给氧2L/分4L/分。vSPO215%为阳性，变异率20%。 日内最高PEF值-日内最低PEF值 PEF变异率（%）= 100%1/2（日内最高PEF值+日内最低PEF值）v支气管激发试验：吸入乙酰甲胆碱后（或组胺）支气管收缩，FEV1减少20%为阳性。峰流速仪的使用1 12 23 34 4 婴幼儿哮喘诊断标准(年龄3次， 3分； 2.肺部出现喘鸣音 2分； 3.喘息症状突然发作 1分； 4.有其它特应病史 1分。评分原则： 1.总分5分诊断哮喘， 2.喘息只发作2次或总分1个月; 2.临床无感染征象或抗生素无效; 3.支扩剂（喘乐宁）可使咳嗽发作缓解（基本诊断条 件）; 4.有个人或家族过敏史。5.除外其他原因引起的慢性咳嗽；免疫疗法：v特异性免疫疗法：又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。v非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子、疫苗 等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助疗效 。目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体 治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。2受体激动剂:-治标药物 （1）药理作用：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2 受体： 激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含 量增加，游离Ca2+减少，舒张气道平滑肌； 减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放；降低 微血管的通透性； 增加气道上皮纤毛的摆动。 （2）常用药物：v短效2受体激动剂（Rapid-Acting 2 -Agonists ） ：510分钟起效，维持 46小时。沙丁胺醇（salbutamol）特布他林（terbutaline）吸入：包括气雾剂、干粉剂和溶液等。是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。口服：心悸、骨骼肌震颤等反应比吸入给药时明显。适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2 受体的向下调节，表现为临床耐药现象。（2）常用药物：v长效2 受体激动剂（Long-Acting 2 -Agonists）：可维持12小时。福莫特罗（furmoterol）沙美特罗（ salmaterol）班布特罗（bambuterol）v吸入长效2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜 间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。肾上腺皮质激素抗炎药物及治本药物： （1）药理作用：v调控靶细胞的基因转录，抑制多种炎症细胞的活化，抑制嗜酸 细胞的趋化和激活，诱导其淍亡，v抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及释放v增加细胞膜上2受体的合成从而提高受体的敏感性，进而降低 气道高反应性。v减轻微血管的渗漏，促进气道损伤上皮的修复。 v对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制。（2）常用药物：全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松氢化可的松、泼尼松、强的松吸 入 制 剂： 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松（3）给药方法： 吸入给药：气雾剂：干粉吸入剂：溶液： 口服或静注: 重症、持续、其它治疗无效甲基强地松龙: 12mg/kg iv q6h氢化可的松: 510mg/kg iv q6h地塞米松： 0.250.75mg/kg 强地松： 1-2mg/kg tid 或隔日晨顿服茶碱类：（ Theophylline ） （1）药理作用： 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度； 刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩； 免疫调节、抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿 等作用。（2）种类及给药方法：口服氨茶碱和控（缓）释型茶碱， 610mg/kg。用于轻、中度哮喘发作和维持治疗 注射氨茶碱 静脉点滴 西洛司特（第二代磷酸二酯酶抑制剂）：临床试验抗胆碱能药物（ Anticholinergics ）： （1）药理作用：选择性阻断气道1、3型毒蕈碱受体，降低迷走神经张力而介导支气管扩张，减少腺体分泌。（2）种类及给药方法：溴化异丙托品（ ipratropium bromide ） Tid溴化泰乌托品（tiotropiumbromide） Qd与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。 其他药物白三烯拮抗剂新型药物：扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁） 抗组胺药 (Antihistamines) ： 酮替酚（ ketotifen ） 非皮质激素类抗炎药：色苷酸钠（ Sodium Cromoglycate ）： 变应原特异性免疫治疗（）联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂舒利迭（氟地卡松/沙美特罗：100250/50g）倍必可（布地奈德/福莫特罗：160/4.5g） v消除呼吸困难和维持气道通畅。（1）氧气治疗：患儿多有缺氧现象，发作时应给予吸氧， 以减少无氧代谢，预防酸中毒。因给氧时间较长，氧气浓 度以不超过40为宜，氧流量为13ml/min。有条件时应 监测动脉血气分析值，作为治疗效果的评价依据。（2）体位：可采取半卧位或坐位，使肺部扩张。还可采取 体位引流以协助患儿排痰。药物治疗的护理 （1）可采用吸人疗法，吸人治疗用量少、起效快、副作用小、应是首选的治疗方法。（2）吸人治疗时可嘱因患儿在按压喷药于咽喉部的同时深吸气，然后闭口屏气10s可获较好效果。（3）也可采用口服、皮下注射和静脉滴注等方式给药。用药护理遵医嘱给予支气管扩张剂、激素等药物，应注意药物不良 反应。2受体兴奋剂不良