肠内营养的实施与监测肠内营养的实施与监测青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院 重症医学科重症医学科 燕晓雯燕晓雯1920s 静脉输液1960s 糖脂双能源进食1980s 代谢支持 1970s 静脉高营养1990s 肠内营养 回归2000s 肠内营养 大发展肠外与肠内营养应用比例的变化肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%20%80%70年代ENPN20%20%80%90年代ENPN10%10%90%现在三大营养素n碳水化合物：n吸收主在十二指肠，其次为空肠和回肠。n n提供提供50%50% 60%60%非蛋白质热量。非蛋白质热量。n n摄入不应超过摄入不应超过3g/kg/d3g/kg/d。n蛋白质:n胃液作用下初步水解，消化吸收在小肠。n n需要量需要量1.21.2 1.5g/kg/d1.5g/kg/d，相当于，相当于N0.2N0.20.25g/kg0.25g/kg。n n可随代谢变化提高到可随代谢变化提高到2g/(kg.d)2g/(kg.d)，甚至更高。，甚至更高。n脂肪:n十二指肠下端和空肠上端吸收。n n脂肪供能占总能量脂肪供能占总能量40%40% 50%50%（应激时（应激时60%60%）。）。n n每天脂肪摄入每天脂肪摄入1-1.5g/kg(550 mOsm/kgH550 mOsm/kgH2 2O On npHpH值值4 4- -7 7 200mln 胃潴留、呕吐、误吸ASPENIn all intubated ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30-45. (Grade: C)n 病人的耐受程度，如何判断？需要听肠鸣音么？ASPEN（2009）In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding. (Grade: B)n 化验室检查，告诉我们什么？p 血糖p 电解质p 白蛋白、前白蛋白 高血糖的危害高血糖的危害n n感染率高感染率高n n延长机械通气时间和住院天数延长机械通气时间和住院天数n n死亡率升高，预后差死亡率升高，预后差血糖控制目标血糖控制目标n n强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗:2001:2001年年 Van den Berghe GVan den Berghe Gn n外科外科ICU 1548ICU 1548名患者名患者n n强化治疗组：血糖强化治疗组：血糖 4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/Ln n普通治疗组：血糖普通治疗组：血糖 10-11.1mmol/L10-11.1mmol/LN Engl J Med 2001; 345:13591367n n死亡率：死亡率：4.6% vs 8.0%4.6% vs 8.0%n n血流感染降低血流感染降低46%46%n n肾衰减少肾衰减少41%41%n n输血减少输血减少50%50%n nCIPNCIPN减少减少44%44%N Engl J Med 2001; 345:13591367强化胰岛素治疗内科强化胰岛素治疗内科ICUICU患者患者12001200名名N Engl J Med 2006; 354:449461 n n死亡率：死亡率：40% vs 37.3%40% vs 37.3%n nICU3ICU3天，死亡率增加天，死亡率增加 52.5% vs 43%52.5% vs 43%n n低血糖：低血糖：18% vs 3%18% vs 3%N Engl J Med 2006; 354:449461 p 对7049名ICU的168337次血糖结果进行分析p 多因素分析:血糖波动是ICU死亡率的独立因 素p 基础研究表明血糖波动可启动氧化应激反应指尖血糖=标准血糖？n n任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并，并 应避免低血糖发生。应避免低血糖发生。（A A级）级）危重病人营养支持指导意见，2006年5月n 高血糖适当制剂 整蛋白低糖配方添加 空肠给予降糖药胰岛素控制输注速度( 必要时减少热卡)康全力 VS 仅含缓释淀粉制剂白蛋白n人体细胞或体液中一类n蛋白质总称n肝脏合成n正常33-35g/Ln每天生成0.2/Kg/dn半衰期16-21dn合成受肝脏组织胶体渗透压调节n“两室”-血浆、组织间隙白蛋白作用n 维持血浆渗透压n 结合内源性和外源性物质n 抗氧化、清除自由基n 抗凝作用n 维持酸碱平衡n 保护微循环作用Sullivan DH, Roberson PK, Bopp MM. Hypoalbuminemia 3 months after hospital discharge: significance for long-term survival. J Am Geriatr Soc. 2005 Jul;53(7):1222-6.p 282例出院90天生存在情况（非肿瘤）。p 白蛋白低于35g/L患者死亡率是40g/L患者2.6倍(relative risk=2.6, 95% confidence interval=1.8-3.8)。低白蛋白血症的预后低白蛋白血症的预后n低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性n血清白蛋白浓度每下降10g/L：n 死亡率增加137%n 发病率增加89%n 住ICU时间延长28%n 住院时间延长71% n血清白蛋白浓度升至30g/L时并发症明显减少Vincent, et al. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 237(3) Marc2003 pp 319-334 蛋白水平与营养不良程度检测指标半衰期正常轻度中度重度白蛋白 Albumin(g/L)21 days30-50 28-35 21-2721前白蛋白 Prealbumin(mg/L)2days160- 300100- 15050- 10050转铁蛋白 Transferrin(mg/dL)8-9 days200- 400150- 200100- 150100目前白蛋白的使用仍存在争议补充外源性白蛋白有利方面n可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿。n是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容及维持心搏量。补充外源性白蛋白不利方面n白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成， 反而会增加蛋白质的降解。n静脉输注的白蛋白有10%在2小时内转移到血 管外，而在7-10天内100%转移到血管外。Payen等进行的一项前瞻性的随机临床研究 p给予术前患者白蛋白以期稀释血液、减少手术失血量。p结果：反而加重了白蛋白和血管内血液入组 织间隙的外渗率，阻碍了血容量的维持。需要白蛋白来维持渗透压吗？n健康人白蛋白维持80%胶体渗透压(COP)。n重症患者中，由于毛细血管渗漏，合成减 少，COP更多的是通过球蛋白来维持。n白蛋白维持渗透压的作用有限。n 感染患者输入白蛋白4h后，约2/3白蛋 白渗透到间质中，某些淋巴循环障碍的 患者还可能加重水肿。重症患者中白蛋白替代治疗肝硬化：白蛋白+抗菌素组肾功能不全和死亡 率低，机制不清。 肾病综合征：低蛋白摄入，白蛋白联合速尿效 果并不优于单独使用速尿。 急性肺损伤：ARDS中的作用有待进一步研究。 营养补充：TPN补充白蛋白，尽管白蛋白水平 增加，但临床预后并未显示优势。低白蛋白血症需要治疗吗n尚有争议n一项Meta荟萃分析发现，使用白蛋白纠正 低蛋白血症并没有改善患者预后，死亡率 反而增加（6%）。nWikes则发现白蛋白治疗并不增加死亡率。Vincent JL，Sakr Y， Reinhart K, et al， Is album in administration in the acutely ill associated with increased mortality? Results of the SOAP study J Crit Care， 2005，9 ( 6 )p 3147例ICU危重患者 白蛋白组：354例 对照组：2793例p 结果：接受输注白蛋白的患者的住院时间更长、死亡率更高（35% VS 16%）。从Cochrane到SAFE再到START 白蛋白应用思考nCochrane:1998年，GB.32项RCT，1204例，白蛋白VS晶体nSAFE：2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋 白VS生理盐水nSTART: 2007年，CN，多中心RCT，654例，6%羟乙基淀 粉（130/0.4)VS白蛋白结 果nCochrane：（白蛋白VS晶体）低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。白蛋白组的死亡风险均高于对照组。nSAFE：（白蛋白VS生理盐水）28天死亡率、ICU时间和住院时间、机械通 气时间、CRRT时间、新发生的脏器功能衰 竭两组无差别。nSTART：（羟乙基淀粉VS白蛋白）术后28天手术并发症、ICU时间、术后住院 时间、机械通气时间等主要观察指标方面 均无显著差异。2004年澳大利亚p 研究目的：4%白蛋白和NS体液复苏对ICU 患者死亡率的影响。p 大型多中心RCT实验，7000多例,持续28dp NS组：3500例p 白蛋白组：3497例结果：p28d死亡率：无显著性差异。p新出现的器官衰竭率：无显著性差异。pICU的平均时间：无显著性差异。p机械通气时间：无显著性差异。p肾脏替代治疗时间：无显著性差异。p住院时间：无显著性差异。结论： 外源性白蛋白在危重患者中的应用是安全的n低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预 后指标。n治疗低蛋白血症的策略：治疗原发病和恰当 的营养治疗。n白蛋白不宜直接作为营养制剂使用。n白蛋白液体治疗仍有争议，需要更好的随机 对照试验。白蛋白与营养支持危重病人营养支持中应注意的问题n避免过度喂养n根据具体情况及时调整营养治疗方案n严格控制血糖于理想水平n密切监测可能出现的并发症n安全使用肠内营养n重视营养素的药理作用中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能 -肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，使用这一段有部分功能的肠道 -给予途径与配方完美结合谢谢 谢谢