妇科病史和体格检查妇科病史n主诉：患者就医的主要症状、发病时间及其严 重程度，就诊的目的与要求。n现病史：应包括发病原因、时间、主要表现及 发展变化和治疗经过。v 阴道出血:量、色、与月经的关系、伴发症状v 白带异常：量、色、性状、气味、瘙痒等v 腹痛：时间、部位、程度、与月经、体位关系等v 腹部包块：时间、部位、大小、速度、症状等n月经史n婚姻史v生育史 简写：足月产数-早产数- 流产数-现存子女数v计划生育史n既往史n个人史n家族史体格检查n全身一般检查n腹部检查n妇科检查妇科检查n检查前注意事项n检查方法v外阴检查v阴道窥器检查v双合诊检查v三合诊检查n记录：外阴、阴道、宫颈、子宫、附件女性生殖系统炎症总论n女性生殖器官自然防御机能v解剖方面：小阴唇合拢，阴道前后壁紧 贴，防止外界的污染；宫颈内口紧闭， 粘液栓堵塞，可阻挡病原体入侵。v生理方面：阴道自净作用， 维持阴道 酸性环境；育龄妇女子宫内膜周期性脱 落，清除感染；输卵管粘膜上皮纤毛向 宫腔方向摆动及输卵管向宫腔方向蠕动 。阴道自净作用阴道上皮受雌激素的作用，上皮细 胞增生角化，可防止损伤及病原体侵入 ，同时上皮含有丰富糖原，阴道杆菌作 用下，分解为乳酸，维持阴道的酸性环 境，而宫颈管的粘液呈碱性，故能使大 部分的病原菌生长繁殖受到抑制，称阴 道自净作用。炎症病因及发病机理n病原体v细菌：厌氧菌、链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌 、淋病双球菌等。v霉菌：以白色念珠菌为主，偶有放线菌感染v原虫：阴道毛滴虫、阿米巴等。v病毒：疱疹病毒、人乳头瘤病毒等v其他：螺旋体、沙眼衣原体、支原体等。感染来源及传播方式n感染来源：内源性、外源性n传播方式n上行感染：生殖道粘摸上行：子宫 输卵管 卵巢 腹膜，常 为淋病双球菌、葡萄球菌感染途径n淋巴道播散：生殖道创伤部位 淋巴道 宫旁结缔组 织、子宫附件、腹膜。化脓菌的传播途径n血行播散：身体其他部位的感染，血行播散到生殖道 ，结核菌的感染。n直接蔓延：邻近部位的感染如：阑尾炎、肠结核，病 原体直接播散到生殖道外阴炎外阴皮肤的炎症。可因阴道 炎性分泌物刺激、长期受尿液 浸渍或糖尿影响，外阴不洁和 局部使用化学药物过敏等因素 引起。前庭大腺炎n病因：病原菌侵入小阴唇内侧的前庭大腺管口 和腺管，引起前庭大腺炎。n病原菌：化脓菌及淋病双球菌n临床表现：急性和慢性v急性：发热、乏力、局部疼痛；检查一侧大阴 唇下方红肿硬块，触痛明显，脓肿形成时，有 波动感，可破溃。v慢性：急性期未彻底治疗转为慢性；急性期后 ，腺管口阻塞，腺体分泌物潴留，前庭大腺脓 肿的脓液吸收后转为清液，形成前庭大腺囊肿 。治疗v急性期选用抗生素治疗v脓肿形成后的处理：切开引流v前庭大腺囊肿的处理：造口术滴虫性阴道炎n病因：阴道毛滴虫感染引起n传播方式：直接传播、间接传播n临床表现：典型分泌物灰黄色或绿色，稀薄的 泡沫状。检查：外阴潮红阴道粘膜水肿、充血 ，散在性红色斑点或草莓状突起，后穹窿明显 ，伴有多量液性或脓性泡沫样白带。n少数患者阴道内有滴虫而无症状，称带虫者白带检查n滴虫检查n阴道清洁度v度 以阴道杆菌和上皮细胞为主，白细胞 很 少或无，属正常。v度 白细胞和上皮细胞等量，说明有炎症 。v度 有大量杂菌和白细胞，无阴道杆菌， 说明炎症明显。n诊断：典型症状及体征；白带检查：悬滴法。 临床可疑：悬滴法阴性时，白带培养。n预防n治疗：全身治疗：夫妇同服，禁同房。 n局部治疗:保持局部清洁：酸性溶液清洗外阴 或坐浴，阴道放药：灭滴灵泡藤片 。n治愈标准：连续3次月经后复查白带检查均为 阴性，方为治愈。 念珠菌性阴道炎n病因：白色念珠菌感染引起n易感因素：v妊娠：雌激素水平增加 阴道上皮糖原含量 阴道酸度增加有利于念珠菌繁殖。v糖尿病患者v广谱抗生素的应用v肾上腺皮质激素的应用：免疫抑制、改变糖代 谢v免疫抑制物的应用n传播方式：间接、直接传播。与引起手足藓病 的浅霉菌无关。n临床表现：v症状：外阴瘙痒、灼痛。典型白带：白色豆渣 或凝块状v检查：小阴唇内侧、阴道粘摸上紧紧粘附白色 片状薄膜，揭去可见粘摸红肿，可有小的浅表 溃疡与渗血。n诊断：外阴瘙痒及典型白带，白带不典型者， 白带检查方法：v悬滴法v涂片染色：阳性率可达80%，可见白色念珠菌 芽苞及假菌丝v培养：此法的阳性率最高。n治疗v消除易感因素v保持局部清洁：碱性溶液清洗外阴和坐浴v杀菌剂：制霉菌素（米可定）泡藤片 、达克宁栓，同 时加用口服的抗霉菌制剂，夫妇同服，治疗期间禁同 房。v外阴瘙痒严重：局部应用止痒软膏。v治愈标准：疗程结束停药3天后，每天查白带，连续3 天阴性，为近期治愈；以后每次月经来潮前5-7天复查 白带，两个月，连续阴性为治愈。v顽固病例：慢性或反复发作者，一般存在易感因素。 注重查找原因，适当延长治疗疗程。v合并妊娠的处理：常选用局部治疗，坚持至孕8个月， 以防复发。老年性阴道炎n原因：绝经后雌激素水平下降，上皮变薄，糖 原减少，局部抵抗力下降所致。n临床表现：v症状：白带增多黄水性、脓性、脓血性、浆液 血性，点滴血性，外阴瘙痒v检查：外阴萎缩、阴道粘膜变薄，散在的出血 点诊断：病史及临床表现诊断不困难，但需除外 生殖器的恶性肿瘤。n治疗v酸性溶液阴道灌洗或坐浴v复方乙底酚胶囊阴道放药v顽固病例，激素替代治疗淋菌性阴道炎n原因：淋病奈瑟菌感染引起的性传播性疾病，对移行 上皮和柱状上皮有特殊亲和力，女性侵犯尿道、尿道 旁腺、宫颈管腺体及输卵管等部位。n传播途径：直接传染、间接传染、胎盘与产道传染n临床表现v急性淋病：潜伏期2-8天，外阴阴道炎主要表现，若侵 犯前庭大腺，前庭大腺脓肿的表现，继而出现宫颈管 淋病，阴道排液为主，检查按压阴道前壁，可见尿道 旁腺开口处有脓液溢出，若炎症沿子宫内膜、输卵管 及盆腔腹膜，可出现相应的急性炎症，全身症状较轻 。v慢性淋病：白带增多、外阴瘙痒、月经过多及下腹坠 胀等，白带检查可无淋菌，但淋菌可长期潜伏在尿道旁腺、前庭大腺等泌尿生殖道腺体内，成为急性发作 的根源。n诊断n急性患者的诊断依据v男或女有婚外性生活史v白带增多、阴道排液及泌尿道症状与体征v分泌物直接镜检，尿道口、阴道、宫颈口等处分泌物 检查，找到淋球菌确诊。v慢性患者镜检阴性者，上述部位之中，宫颈管分泌物 涂片或培养阳性率最高。治疗v一般治疗：休息、禁房事v抗炎治疗：首选青霉素，青霉素过敏者，选用 红霉素，用药时间延长，青霉素耐药者，可选 用淋必治2克，肌肉注射v性侣同时治疗随访：疗程结束后一周，第一次复查，包括 症状及分泌物镜检，连续随访3次，症状消失 及分泌物检查为阴性，方为治愈。外阴尖锐湿疣n病因：人乳头瘤病毒感染引起n临床表现：好发于大小阴唇、阴蒂、会阴、 肛门，初起为淡红色散在性细小丘疹，以后互 相融合、重叠合成鸡冠状、乳头状，呈暗红色 ，表现为白带增多、局部瘙痒、烧灼痛等。n诊断：不洁性生活史，外阴的改变n治疗：小：三氯醋酸烧灼，大：激光、物理 治疗护理诊断n1、组织完整性受损n2、知识缺乏n3、疼痛n4、自尊紊乱n5、有泌尿系感染的危险预期目标n1、治疗期白带明显减少，瘙痒减轻。破损皮 肤及黏膜溃疡逐渐修复。n2、能讲述发病的病因及传染途径，正确遵循 医护人员指导，坚持治疗。n3、疼痛减轻或好转，脓肿消退。n4、能正确认识自身形象，并采取应对措施。n5、能说出感染的危险因素及预防措施，不发 生泌尿系感染。慢性子宫颈炎及盆腔炎宫颈炎n急性子宫颈炎（少见）S主要病理变化：子宫颈充血、水肿及上 皮脱落，严重时可出现坏死或形成溃疡S主要症状：白带增多，呈黄色脓性，有 臭味；检查：子宫颈充血、水肿，脓性 分泌物自宫颈管溢出，宫颈触痛明显S治疗：病因治疗、全身抗炎治疗 慢性子宫颈炎n是生育期妇女的常见病，多由分娩、流产或手 术造成宫颈裂伤，细菌侵入感染所致。S病理表现：子宫糜烂（单纯、颗粒、乳 头）、子宫颈腺体囊肿、子宫颈息肉、 子宫颈肥大。S临床表现：白带增多是主要症状，白色 粘液、浅黄色脓性，血性白带及接触性 出血。诊断：S子宫颈糜烂的分度S轻度：糜烂面积占整个子宫颈面积不足1/3S中度：糜烂面积占整个子宫颈面积1/3-2/3S重度：糜烂面积占整个子宫颈面积2/3以上预防：正确处理分娩及阴道手术，避免损伤子宫颈， 子宫颈裂伤，及时修补，注意产后、流产后保健 ，保持清洁，避免感染，积极防治各种阴道炎， 定期开展妇女病普查，发现宫颈糜烂，积极治疗 。治疗n慢性子宫颈炎以局部治疗为主，治疗前应常规 做宫颈刮片细胞学检查，以排除早期宫颈癌。n药物治疗：适用于轻、中度子宫颈糜烂患者， 方法：药物腐蚀n物理治疗：适用于中、重度子宫颈糜烂及分娩 过孩子的患者，方法电熨、冷冻及激光治疗等 。n子宫颈锥形切除术护理诊断n1、组织完整性受损：宫颈上皮糜烂，与 慢性宫颈炎症、分泌物刺激有关。n2、焦虑：失眠、悲观或情绪不稳定，与 知识缺乏、病程长、迁延不愈或疗效不 明显有关。n3、慢性疼痛：长期有下腹及腰骶部隐痛 ，与慢性盆腔炎症刺激有关。预期目标n1、能说出宫颈糜烂的危害及防治必要性 ，宫颈糜烂治愈。n2、能说出对疾病的心理感受，焦虑减轻 ，主动配合治疗。n3、学会运用缓解疼痛的方法，自觉疼痛 减轻或消失。盆腔炎n急性盆腔炎l病因l分娩及流产后感染l手术l经期卫生不良l邻近感染器官直接蔓延l病原体：厌氧菌、链球菌、葡萄球菌、大肠杆 菌、淋病双球菌、沙眼衣原体l感染途径：化脓菌感染后 子宫内膜 炎、子宫肌炎，也可经创伤处淋巴道扩 散，形成盆腔结缔组织炎、盆腔子宫内 膜炎，淋菌、葡萄球菌上行感染，结核 菌血行播散。 l病理：急性子宫内膜炎和子宫肌炎、急 性附件炎、急性盆腔结缔组织炎、血栓 性静脉炎、急性盆腔腹膜炎 l临床表现：l症状：发热、下腹疼痛l体检：急性病容、体温可达39-400，腹部压痛 、反跳痛，妇科检查：阴道有脓性分泌物，子 宫压痛，双附件压痛，有时可触及包块。l诊断：诱因及临床表现诊断不困难，应与阑尾 炎、异位妊娠、卵巢囊肿、蒂扭转进行鉴别l预防治疗l一般治疗l抗炎治疗：首选青霉素及甲硝唑，最好 根据细菌培养及药敏实验，选择合理抗 生素。使用原则：早期、足量、多途径 及联合用药。l手术治疗慢性盆腔炎l病理改变为：结缔组织增生及粘连。 常见有：慢性附件炎、输卵管积水、输卵管卵巢 囊肿、慢性输卵管炎、慢性盆腔结缔组织炎l临床表现：l症状：白带增多，下腹及腰骶部疼痛，劳累后 加重。l妇科检查：子宫多后位，活动欠佳，压痛，双 附件增厚，或有粘连的囊性肿快，压痛明显l诊断：病史及体格检查，诊断不困难。须与生 殖器结核、子宫内膜异位症，盆腔淤血症及卵 巢恶性肿瘤等鉴别。治疗：l一般治疗l中医中药治疗l物理治疗l抗生素治疗l手术治疗：盆腔炎性肿块、输卵管积水 、输卵管卵巢囊肿。健康指导n指导病人应重视妇科疾病普查，定期检 查宫颈，早期发现炎症，积极进行治疗 。同时要做好月经期、妊娠期、分娩期 、产褥期及人流后的自我保健，重视个 人卫生，增强体质锻炼，避免发生急性 盆腔炎。如有急性炎症应及时、彻底治 疗。预习内容：月经不调