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CTD围手术期处理风湿病术前评估 药物因素术前评估关节大手术排除标准(以双膝关节术为例) 一般情况:年龄75岁;BMI40 心:LEF50% 肺:中重度肺动脉高压,缺氧性肺病,激素依赖性哮喘,体力 受限性COPD 肝:Child分级 B级以上 肾:肌酐1.6mg/dl 糖尿病:控制不佳; ASA(美国麻醉师协会)III级以上:严重系统疾病,日常活动 受限或已出现功能不全。风湿病术前应做的常规项目 血尿常规、肝肾功能、血糖、血型; 凝血功能:CTD是发生肺栓塞的危险因素; 心电图:CTD患冠心病风险增加,提倡他汀类 超声心动图:有无肺动脉高压等 胸片:有无间质性肺炎; 传染病:肝炎、结核、艾滋病等。其他项目在不同风湿病有所差异SLE术前评估 围手术期SLE处理无指南 但需评估 病情活动性:活动度高则术后并发症多; 内脏受累:尤其肾功能不全程度及活动性肾病变 栓塞风险:入院后第1年,SLE患者发生肺栓塞标准发病率比( SIR)为10.23 术后并发症发生 主要是感染:激素量高、受累脏器多更常见 最常见:金葡菌,而革兰氏染色阴性少见 危险因素是淋巴细胞低和低白蛋白血症类风湿关节炎的术前评估 RA的患病与围手术期的死亡及心血管事件不相关,不 需要额外护理。 有无颈椎不稳:44%关节择期手术者有“无症状性颈椎 不稳”。 有无环杓关节受累致声音嘶哑(与麻醉所致相鉴别)。银屑病关节炎的术前评估 假体感染(痤疮丙酸杆菌最常见) 发生率达9-17% 手术部位有皮损,风险增高(含抗生素的骨水 泥降低风险) 治疗关键:术前尽量控制皮疹。脊柱关节病的术前评估 有无颈椎活动受限:全麻需纤支镜辅助插管 有无扩胸受限:容易致肺部感染 有无主动脉狭窄? 预防术后肠梗阻和便秘。 全髋关节置换术后异位骨化风险增加 常见青年男性、翻修术、股骨粗隆入口术式 高危患者用NSAID 2-4周或术后放疗一次异位骨化可能与COX2有关,故最好选用COX-2抑制剂NSAID皮肌炎/肌炎术前评估 肺部:间质性肺炎,呼吸肌无力和吸入性肺炎 栓塞风险:入院后第1年,患者发生肺栓塞标准发 病率比(SIR)为16.44 食管运动障碍 心肌病药物因素的术前评估糖皮质激素 与感染强相关(即使小剂量):严格限制激素,则手术部位感 染更少,伤口愈合更好。 长期应用激素需评价肾上腺皮质功能: 尤其要评价强的松20mg qd超过3周,有Cushing综合征患者 评估方法:测晨血浆皮质醇3ug/dl,提示功能不全;19ug/dl,可排除。 皮质功能不全可在术中或术后用“氢化可的松”,剂量决定因素: 激素量和时间 手术大小 是否合并贫血和低蛋白血症。 小小手术(拔牙或皮肤活检):不一定补充激素,如需用激素,用量为术 前肾上腺素分泌量1-4倍。 小手术(疝修补术):术前增加强的松5mg,手术当天“氢考 25mg”,术 后第2天恢复原剂量。 中等手术(关节置换、结肠切除、子宫次全切除):术前强的松10mg,手 术当天“氢考50-75mg”;术后第1天:氢考20mg,q8h,术后第2天酌情恢 复原剂量。 大手术(食管胃切除术、开胸手术): 术前1天:常规量,同事静滴“氢考”50-100mg; 手术当天: 术前氢考50mg, 术中地塞米松10-15mg(可与输血同时用), 术后“氢考50mg”(如有非感染性高热和精神萎靡可再补50mg), 术后第1天:恢复术前量,氢考100mg; 术后第2天:维持术前量,根据精神状态和体温酌情增量,如氢考50mg 。曾用过激素者行手术的注意事项 根据停激素时间定 停药2年,无需特殊处理 停1-2年可按“正服激素”进行,但药量酌减,时间缩 短,可与术后第2天停药 用过激素,持续时间小于3周,无需特殊处理 甲氨蝶呤 围手术期持续用不影响伤口愈合和术后并发症(感染)。 多国指南:择期骨科手术者,围手术期可安全使用,但如有 严重感染风险如糖尿病、肝肾功能不全权衡利弊。 来氟米特 干扰抗凝活性,需预防深静脉血栓,至少在手术当天停,术 后肠道功能和肾功能恢复后继续用,综合考虑病情复发和感 染风险(不同研究,报道感染风险研究不一致)。 糖尿病及激素使用患者停2周。 硫唑嘌呤 手术当天停,术后肠道功能和肾功能恢复后继续用 ,综合考虑病情复发和感染风险 羟氯喹和柳氮磺吡啶 不增加手术感染风险 环磷酰胺 无风湿病围手术期数据,但动物实验,可使 大鼠产生以去甲肾上腺素升高为主的应激反应,手术最 佳时间应在给药2周以后。 CSA、霉酚酸酯:无风湿病围手术期数据,实体器官移 植者围手术期推荐术前继续用,术后同剂量静脉用,直 到胃肠道功能恢复。生物制剂 研究有争论。 不同研究显示增加术后感染风险不一致。 围手术期用抗TNF制剂出现感染的风险可能低于预期。生物制剂需临时停用 增加感染的担忧一直存在,各国指南有差别很大 停用时间需根据 药物半衰期 手术类型 伴发感染风险生物制剂 平均半衰期(d) 2倍半衰期 5倍半衰期依纳西普 4.3 8.6 21.5 阿达木单抗 14 28 70 戈利木单抗 8-10 16-20 40-50 阿巴西普 13 26 65 妥珠单抗 13 26 65 利妥西单抗 21 42 105TNFa抑制剂 2008年ACR推荐:至少术前术后各1周不用 西班牙:停药,手术前最后一剂时间越远越好,如有其 它风险提示至少2个剂量期(证据2C,推荐D)。 法国风湿病协会建议 无菌手术:停2个半衰期 感染或有感染风险手术:停5个半衰期 急诊手术:立即停用。 术后:如果有感染风险,需2个星期后使用,无感染风 险,则1-2个星期可继续应用。 利妥西单抗:与TNFa抑制剂相比,诱发细菌感染风险较低,必 要时可停用1周,感染高危者使用含抗生素的植入物。传统非选择性NSAID药 增加出血风险 理论上延缓骨生长(假体内),但临床上并未见 停药2个半衰期(也有人主张停用半衰期4-5倍) 有心血管高危风险者是否停用阿司匹林要权衡利弊,2 个观点 在术前至少停用7-10天 勿停用阿司匹林,81mg qd NSAID:传统NSAIDs在术前停5个半衰期,阿司匹林在术前停7- 10d,术后均可在2天后恢复,选择性COX-2抑制剂在围手术期无 需停用。 柳氮环吡啶:继续使用。 激素:常规口服剂量,可在手术当天加用“氢考”100-150mg, 然后1-2天内减量至术前口服量。 TNFa抑制剂:参考相应药物半衰期,建议无菌手术在术前停2个 半衰期,术后伤口愈合且无感染时可开始使用。中国骨科专家共识:AS手术前准备围手术期的骨健康 关节置换或脊柱手术者,需评估骨健康 骨密度 25-羟维生素D水平 必要时治疗: 双磷酸盐:关节成形术不停药,关节或脊柱融合需停药(可 能延缓骨融合)。 降钙素:可使用总结 由于多重并发症,风湿病患者往往围手术期最难处理。 医师需全面评估患者,提供最好的围手术期处理 不需要停药:羟氯喹、LASP、MTX、降钙素、双磷酸 盐(关节成形术)。
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