ICUICU的血流动力学监测的血流动力学监测1 1概念概念 血流动力学：是血液在循环系统中运动的血流动力学：是血液在循环系统中运动的 物理学，通过对作用力、流量和容积三方物理学，通过对作用力、流量和容积三方 面因素的分析，观察并研究血液在循环系面因素的分析，观察并研究血液在循环系 统中的运动情况。统中的运动情况。2 2 血流动力学监测：是指依据物理学的定律血流动力学监测：是指依据物理学的定律 ，结合生理和病理生理学概念，对循环系，结合生理和病理生理学概念，对循环系 统中血液运动的规律性进行定量地、动态统中血液运动的规律性进行定量地、动态 的测量和分析，并将这些数据反馈性用于的测量和分析，并将这些数据反馈性用于 对病情发展的了解和对临床治疗的指导。对病情发展的了解和对临床治疗的指导。3 34 4前负荷 后负荷 心肌收缩力SV x HRCOHb x SaO2 x a + PaO2 x bCaO2氧供DO2 氧耗VO2两者平衡吗？ 不平衡如何处理？组织灌注？5 5血流动力学以监测心排量（血流动力学以监测心排量（COCO）为）为 核心核心心排量监测是核心 早期以压力监测为主 有创和无创共存6 6影响心输出量重要因素影响心输出量重要因素心肌收缩力前负荷后负荷7 7血流动力学监测的临床意义血流动力学监测的临床意义前负荷（前负荷（TFCTFC）后负荷后负荷 （SVRSVR） SV SV CO BP CO BP 心肌收缩力（心肌收缩力（ACIACI，VIVI）代偿代偿HRSVR原因结果各脏器供血不足-心肌缺血1）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗血流动力学监测的目的或作用血流动力学监测的目的或作用 急危重症病人病情评估及诊断分析急危重症病人病情评估及诊断分析 抢救治疗中疗效监测及指导治疗抢救治疗中疗效监测及指导治疗 器官功能监测（不单指心血管系统）器官功能监测（不单指心血管系统）8 8血流动力学监测的临床应用血流动力学监测的临床应用 维持最佳氧输送，保证组织灌注维持最佳氧输送，保证组织灌注 监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血 容量和心脏五个部分。容量和心脏五个部分。 9 9血流动力学常用参数血流动力学常用参数 压力参数压力参数 流量参数流量参数 容积参数容积参数 氧输送相关参数氧输送相关参数10101111血流动力学监测方法血流动力学监测方法心脏活动：心脏活动：1 1）心电活动）心电活动2 2）机械活动）机械活动 心电活动：电信号产生及传导心电活动：电信号产生及传导心律失常心律失常监测：心电图，心电监护，电生理监测：心电图，心电监护，电生理 机械活动：心脏机械收缩机械活动：心脏机械收缩血流动力学血流动力学监测：有创监测：有创-漂浮导管漂浮导管微创微创-Picco-Picco无创无创-ICG-ICG等等血流动力学常用手段血流动力学常用手段 无创：无创：BioZ ;DynamicBioZ ;Dynamic等等无创动脉压无创动脉压胃粘膜胃粘膜PHPH心脏超声心脏超声 有创：有创：有创动脉血压，维捷流等有创动脉血压，维捷流等CVPCVPPAC PACPICCO PICCO乳酸、乳酸、AKIAKI的早期指标的早期指标SVO2SVO2等等1212 有创血流动力学监测和无创血流动力学监有创血流动力学监测和无创血流动力学监 测手段，将容量和压力同时监测，具有一测手段，将容量和压力同时监测，具有一 定的指导意义，比传统的定的指导意义，比传统的CVPCVP监测有一定的监测有一定的 优势优势 但没有绝对的那个监测技术或监测指标有但没有绝对的那个监测技术或监测指标有 绝对的优势绝对的优势1313 重要的因地制宜重要的因地制宜 重要的是用好手中的武器重要的是用好手中的武器 重要的是不断更新血流动力学知识重要的是不断更新血流动力学知识 整体看待血流动力学指标整体看待血流动力学指标 不为了血流动力学指标而监测，不为了血流动力学指标而监测， 也不是为了血流动力学指标而治疗也不是为了血流动力学指标而治疗 主旋律：氧供主旋律：氧供/ /氧耗，组织灌注氧耗，组织灌注1414病例病例 6161岁男性，因岁男性，因“ “发热发热8080余天余天” ”入院，入院， 既往：既往：2020年前纵膈怀疑占位，年前纵膈怀疑占位，1 1年前鼻咽部年前鼻咽部 肿瘤化疗肿瘤化疗 在市中心医院等多家医院就诊，诊断：在市中心医院等多家医院就诊，诊断： 1 1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？ 2 2、皮肌炎？、皮肌炎？ 3 3、恶组？、恶组？1515 7.137.13由市医院转回我院综合科，给予支持治由市医院转回我院综合科，给予支持治 疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤 未明确，未明确， 近几天高热，几乎每日可达近几天高热，几乎每日可达3939， 无咳嗽，无咳嗽， 血常规：血常规：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5万，万， 7.307.30因因“ “高热、呼吸困难，神志恍惚高热、呼吸困难，神志恍惚” ”转入我转入我 科科1616 1 1、在没有血压的情况下，诊断？、在没有血压的情况下，诊断？ 2 2、在没有尿量的情况下，诊断？、在没有尿量的情况下，诊断？ 3 3、在没有胸片的情况下，诊断？、在没有胸片的情况下，诊断？1717查体查体 T39T39，HR138bpmHR138bpm，神志恍惚，神志恍惚， BP92/56mmHgBP92/56mmHg，f 25bpmf 25bpm，尿量，尿量1200ml/1200ml/前前 一日，一日，SPOSPO2 289% 89%（面罩）（面罩）1818胸片胸片1919 到底是肺水肿？还是肺部感染？到底是肺水肿？还是肺部感染？2020血流动力学监测后血流动力学监测后 CVP 4cmH2OCVP 4cmH2O， C C反应蛋白反应蛋白 200 mg/L200 mg/L，超敏，超敏C C反应蛋白反应蛋白 5.0 mg/L5.0 mg/L 肌钙蛋白肌钙蛋白-I 0.82 ng/mL-I 0.82 ng/mL， BNP 36.7 pg/MlBNP 36.7 pg/Ml ALB 19ALB 192121 诊断：还是肺水肿吗？诊断：还是肺水肿吗？ 处理：抗感染，补液，适当强心处理：抗感染，补液，适当强心 当晚，无创，后改为插管当晚，无创，后改为插管 正在治疗中正在治疗中22222323生物阻抗心动描记术生物阻抗心动描记术 Impedance Cardiography (ICG)Impedance Cardiography (ICG) 四对专用阻抗电极分别至于颈部四对专用阻抗电极分别至于颈部 和胸部和胸部 电流通过胸部传导，电信号循阻电流通过胸部传导，电信号循阻 抗最小的路径主动脉传导抗最小的路径主动脉传导 阻抗的基线值被测量阻抗的基线值被测量 每次心跳，主动脉内的血容量和每次心跳，主动脉内的血容量和 血流速度发生变化血流速度发生变化 相应发生的阻抗变化被测量相应发生的阻抗变化被测量 阻抗的基线值和变化被用来测量阻抗的基线值和变化被用来测量 和计算得出血液动力学的参数和计算得出血液动力学的参数24242525ICG ICG 提供的参数提供的参数 测量的参数测量的参数 Heart RateHeart Rate 心率心率 Acceleration Index Acceleration Index 心肌加速指数心肌加速指数 Velocity Index Velocity Index 速度指数速度指数 Thoracic Fluid ContentThoracic Fluid Content胸腔液体水平胸腔液体水平 Pre-Ejection Period Pre-Ejection Period 预射血期预射血期 LV Ejection Time LV Ejection Time 左室射血时间左室射血时间 计算的参数计算的参数 Stroke Volume / Index Stroke Volume / Index 每博输出量每博输出量/ /每博指数每博指数 Cardiac Output / IndexCardiac Output / Index心排量心排量/ / 心指数心指数 SVR / SVRI SVR / SVRI 外周血管阻力外周血管阻力/ / 外周血管阻力指数外周血管阻力指数 LVSWI / LCWILVSWI / LCWI左室做功左室做功/ / 左室做功指数左室做功指数 Systolic Time RatioSystolic Time Ratio收缩时间比例收缩时间比例2626ICGICG反映前负荷的参数反映前负荷的参数胸腔液体水平（胸腔液体水平（TFCTFC） TFCTFC三种成分：三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内血管内，肺泡内，组织间隙内 无大量胸腔积液时无大量胸腔积液时TFCTFC可以反映前负荷可以反映前负荷 有大量胸腔积液时有大量胸腔积液时TFCTFC的变化趋势可以反映前负荷的变化的变化趋势可以反映前负荷的变化 趋势趋势临床意义：临床意义：1 1 、评价心脏前负荷，、评价心脏前负荷，TFCTFC与与PAOPPAOP成正相关；成正相关；2 2 、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度2727ICGICG反映心肌收缩力的参数反映心肌收缩力的参数心肌收缩力的指标：心肌收缩力的指标：ACIACI；VIVI临床意义：临床意义： 1 1 、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；2 2 、专门评价心肌收缩能力，较、专门评价心肌收缩能力，较EFEF值更准确，反映更灵敏；值更准确，反映更灵敏；3 3 、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；4 4 、实时指导应用心脏活性药物、实时指导应用心脏活性药物2828ICGICG反映后负荷的参数反映后负荷的参数体血管阻力体血管阻力/ /阻力指数（阻力指数（SVR/SVRISVR/SVRI） 1 1）概念：血流在动脉系统内遇到的阻力）概念：血流在动脉系统内遇到的阻力770770 1500dynes/sec/cm1500dynes/sec/cm-5-52 2）临床意义：）临床意义： A A、 代表后负荷代表后负荷 B B、 指导扩血管药物应用指导扩血管药物应用SVRCO=MAPSVRCO=MAP2929心输出量CO/CI心率HR前负荷TFC每搏输出量SV/SI后负荷SVR/SVRI心肌收缩力VI/STR-受体阻滞剂利尿剂 硝酸甘油 醛固酮拮抗剂ACEI,ARB 肼屈嗪 其他血管扩张剂-受体阻滞剂 短期内-受体阻滞 剂剂量可能应下降， 长期可能上升强心苷类药物心力衰竭病人通常表现为心输出量CO/CI和每搏 射血量SV/SI降低，伴随前负荷增加，心肌收缩 力减弱（与心动过速相关），和/或后负荷增加血液动力学治疗包括给利尿剂以降低血容量， 扩血管药以降低后负荷氧运输