危重症病人的营养支持1营养支持的重要性 营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。 2临床营养支持的作用v减少并发症v保护脏器功能v修复创伤组织v控制感染v促进机体康复3第一节 概 述一、危重症病人的代谢特点v内分泌改变与糖代谢紊乱v能量代谢增高v蛋白质分解代谢加速v脂肪代谢紊乱v维生素代谢的改变v胃肠道功能改变4创伤/感染内分泌改变与 糖代谢紊乱皮质激素 肾上腺素 胰高糖素能量代谢增高蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱维生素代谢改变胃肠道功能改变胰岛素危重症病人的代谢特点儿茶酚胺胰岛素抵抗5第一节 概 述二、营养状态的评定v营养评定 通过人体组成测定、人体测量、生 化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手 段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及 程度，评估营养不良所致后果的危险性，并监测 营养支持疗效的方法。61.1.人体测量：人体测量： 包括身高、体重、体重指数、皮褶包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围、腰围、臀围等厚度、上臂肌围、腰围、臀围等体重体重(kg)(kg) = 100= 100体重体重实测体重实测体重 标准或平时体重标准或平时体重体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况标准值标准值 营养状况营养状况90 90 无营养不良无营养不良8090 8090 轻度营养不良轻度营养不良6080 6080 中度营养不良中度营养不良3030： 肥胖肥胖vv 1818： 营养不良营养不良二、营养状态的评定9三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度(TSF:mm)(TSF:mm)上臂肌围上臂肌围( (A AMC:cmMC:cm) ) 代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。 A AMC(cmMC(cm)=)=上臂围上臂围(cm)-0.314TSF(cm)-0.314TSF102.2.生化及实验室检查生化及实验室检查蛋白质测定蛋白质测定白蛋白白蛋白(ALB)(ALB)：半衰期长，约为半衰期长，约为2020天。天。 转铁蛋白转铁蛋白(TRF)(TRF)：肝脏合成的肝脏合成的球蛋白，具有运输铁的球蛋白，具有运输铁的 作用，半衰期作用，半衰期8 8天。天。 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(RBP)(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白(TTR)(TTR)： 半衰期短，约半衰期短，约1-31-3天。天。二、营养状况的评定112.2.生化及实验室检查生化及实验室检查二、营养状况的评定肌酐肌酐/ /身高指数身高指数(CHI)(CHI) 从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数（肌酐身高指数（% %）= =2424小时实际排泄肌酐量小时实际排泄肌酐量( (mmolmmol) ) 100100标准标准2424小时尿肌酐排泄量（小时尿肌酐排泄量（mmolmmol) )（由标准量表查得）（由标准量表查得）122.2.生化及实验室检查生化及实验室检查二、营养状况的评定动态评定动态评定氮平衡测定氮平衡测定氮平衡氮平衡 =24=24小时摄入氮量小时摄入氮量 2424小时总氮丧失量小时总氮丧失量2424小时总氮丧失量小时总氮丧失量2424小时尿内尿素氮小时尿内尿素氮3g3g非尿素氮非尿素氮氨基酸谱氨基酸谱各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。NEAA/ EAA3 ,考虑为蛋白质营养不良。132.2.生化及实验室检查生化及实验室检查二、营养状况的评定免疫功能评定免疫功能评定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 总总淋巴细胞计数（淋巴细胞计数（TLCTLC）= =白细胞计数白细胞计数淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比皮肤迟发性超敏反应皮肤迟发性超敏反应将不同抗原于前臂屈侧表面不同部位注射0.1ml，48小时后测量接种处硬结直径，5mm为正常。143.3.临床检查临床检查二、营养状况的评定营养素缺乏体征营养素缺乏体征恶病质、肌肉萎缩、毛发脱落、肝肿大、水肿或腹水恶病质、肌肉萎缩、毛发脱落、肝肿大、水肿或腹水、 皮肤改变、维生素缺乏体征、必需氨基酸缺乏体征皮肤改变、维生素缺乏体征、必需氨基酸缺乏体征、微量元素缺乏症、微量元素缺乏症154.4.综合营养评定综合营养评定二、营养状况的评定常用方法：常用方法：PNIPNI、NAINAI、SGASGA、MNAMNA16( (一）一）. .确定应激程度确定应激程度( (二）二）. .计算能量需要量计算能量需要量能量需要量：能量需要量：25-35kcal/kg25-35kcal/kg d dHarris-BenedictHarris-Benedict预计公式预计公式：基础能量代谢基础能量代谢 BEE(BEE(男男)=66.5+13.7W+5H-6.8A)=66.5+13.7W+5H-6.8A BEE(BEE(女女)=66.5+9.6W+1.7H-4.7A)=66.5+9.6W+1.7H-4.7A三、营养支持的原则17( (二）二）. .计算能量需要量计算能量需要量实际能量消耗实际能量消耗 AEE=BEEAEE=BEEAFIFTFAFIFTF体表面积能量计算公式体表面积能量计算公式 能量需要能量需要=850BSA=850BSA血液流变学能量计算公式血液流变学能量计算公式 能量需要能量需要= =心输出量心输出量 血红蛋白血红蛋白 （动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度- -静脉血氧饱和度）静脉血氧饱和度） 95.295.2三、营养支持的原则18( (三）三）. .确定各种营养物质的供给量确定各种营养物质的供给量 非蛋白供能物质的供给量非蛋白供能物质的供给量 糖与脂肪热量比为糖与脂肪热量比为1:13:11:13:1 蛋白质供给量蛋白质供给量 1g1g氮需氮需6.25g6.25g蛋白质蛋白质 常量和微量营养素的供给量常量和微量营养素的供给量 水溶性和脂溶性维生素、必需微量水溶性和脂溶性维生素、必需微量元素和其他无机盐元素和其他无机盐 三、营养支持的原则19( (四）四）. .确定营养支持方法确定营养支持方法 肠外营养肠外营养PNPN 肠内营养肠内营养EN EN PNPN、ENEN两种途径共用两种途径共用三、营养支持的原则20凡存在营养不良、创伤凡存在营养不良、创伤 或重度感染等，或重度感染等，7 7天内无法正常进食者天内无法正常进食者1 1. .重度的系统性炎症反应重度的系统性炎症反应 2.2.胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 3.3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良者者 4.4.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 5.5.中、重度营养不良病人需接受影响消化道功能的治疗和手术中、重度营养不良病人需接受影响消化道功能的治疗和手术的围手术期应用的围手术期应用 6.6.轻度肝、肾功能衰竭者轻度肝、肾功能衰竭者四、营养支持的适应证21第二节 营养支持方式肠外营养支持肠外营养支持 ：parenteralparenteral nutrition, PN nutrition, PN， 通过外周或中心静脉途径通过外周或中心静脉途径 。肠内营养营养支持肠内营养营养支持 ：enteralenteral nutrition, EN nutrition, EN， 通过喂养管经胃肠道途径通过喂养管经胃肠道途径 。22一、肠一、肠 外外 营营 养养定义定义：肠外营养是指：肠外营养是指 营养要素由胃肠道以外营养要素由胃肠道以外 途径供给机体，人在不途径供给机体，人在不 进食状况下仍然可以维进食状况下仍然可以维 持良好的营养状况，增持良好的营养状况，增 加体重，愈合创伤，幼加体重，愈合创伤，幼 儿也可以生长发育，称儿也可以生长发育，称 胃肠外营养。胃肠外营养。23 肠外营养液的配制肠外营养液的配制 1.1.洁净环境洁净环境 2.2.严格无菌操作严格无菌操作 将脂肪乳、氨基酸、碳水化将脂肪乳、氨基酸、碳水化 合物、电解质、微量元素及合物、电解质、微量元素及 维生素等各种营养液混合于维生素等各种营养液混合于 密封的无菌密封的无菌3L3L输液袋中输液袋中24肠外营养液的成分肠外营养液的成分大营养素：碳水大营养素：碳水 化合物、脂肪、化合物、脂肪、 氨基酸。氨基酸。微营养素：维生微营养素：维生 素、微量元素。素、微量元素。25TNA配制的步骤为： 1 备好药液、检查3L袋 2 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入葡萄糖 或氨基酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶葡萄糖或氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 用3L袋把加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的顺 序进行混合。 5 最后轻晃混匀。危重病人营养液的配制危重病人营养液的配制26TNA配制的注意事项： 1 现配现用 2 钙剂和磷酸盐分别加入不同溶液内稀释 3 加入3L袋的溶液应超过1.5L，葡萄糖的浓度应23%，阳离 子150mmol/L 4 注明床号、姓名及配制时间 5 注意配伍禁忌危重病人营养液的配制危重病人营养液的配制27肠外营养输入径路肠外营养输入径路中心静脉置管：中心静脉营中心静脉置管：中心静脉营 养养CPNCPN是全部营养要素通过是全部营养要素通过 中心静脉补充的营养支持方中心静脉补充的营养支持方 法，法，ICUICU病人多选择经中心病人多选择经中心 静脉途径。静脉途径。外周静脉置管：外周静脉营外周静脉置管：外周静脉营 养养PPNPPN通过外周静脉导管全通过外周静脉导管全 面输送蛋白质和热量的方法面输送蛋白质和热量的方法 。 28一、肠一、肠 内内 营营 养养定义定义：肠内营养是指：肠内营养是指 采用口服或管饲等方式采用口服或管饲等方式 经胃肠道提供代谢需要经胃肠道提供代谢需要 的能量及营养基质的营的能量及营养基质的营 养治疗方式。养治疗方式。29种类：种类：要素饮食、匀浆膳、混合奶要素饮食、匀浆膳、混合奶、组件型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂30肠内营养制剂的制备肠内营养制剂的制备 要素制剂的配制要素制剂的配制 匀浆膳的配制匀浆膳的配制每日配制每日配制1 1天的用量，在天的用量，在0404冰箱中冷藏，冰箱中冷藏，2424小时后废弃。小时后废弃。31肠内营养制剂的评价和选择肠内营养制剂的评价和选择 评价的主要参数：评价的主要参数：主要评定肠内营养制剂的主要评定肠内营养制剂的能量能量与与蛋蛋 白质白质水平水平 评价的次要参数：评价的次要参数：对胃肠道或代谢上有特殊问题的病对胃肠道或代谢上有特殊问题的病 人，需要考虑次要参数人，需要考