下消化道出血护理查房ICU 王子欣v查房时间：2015年12月29日v查房地点：办公室v主讲人：王子欣v指导老师：刘丽病史简介v患者杨东静，男，93岁，于2015年11月29日 因“排血便3次，量约100ml”从外院急诊入我 院。v患者有高血压病，冠心病，慢性支气管炎， 肺气肿病史，于11月29日中午出现排大便呈 捡鲜红色血便，给予肛检见肛门流出大量黑 色血块，约700ml，血压降至62/31mmhg， 予以抗休克治疗。因出血部位不清，病情加 重，转入我院治疗。病史简介v患者来时测T：36.2，HR：89次/分，R： 21次/分，BP：164/85mmHg.神志清精神欠 佳，较烦躁，双侧瞳孔等大等圆均为2mm， 光反射敏感，下腹部不适表述不清，四肢活 动度尚可，肛门部有陈旧性血性液体流出， 量较少。医嘱予以心电监护，吸氧，完善相 关检查，止血，维持内环境平衡，保护重要 脏器功能，密切观察血便情况等对症处理。化验室检查护理问题v1.潜在并发症：窒息。与体液或分泌物反流 入气管有关。v2.体液不足。与血便，禁食引起体液丢失或 体液摄入不足有关。、v3.排便异常。与消化道出血，进食减少有关v4.活动无耐力。与血容量减少有关。v5.组织灌注量改变。与血容量减少，周围循 环衰竭有关。护理目标v1.保持呼吸道通畅，无误吸，窒息。v2.病人无继续出血征象。血容量不足得到纠 正，生命体征稳定。v3.排便正常。v4.可自主活动v5.出血得到控制。护理措施v1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理护 理。v2.观察生命体征，尤其是血压和心率的变化v3.观察面色，皮肤，甲床色泽，肢体温暖度 及颈静脉充盈情况。v4.准确记录24小时出入量，观察分泌物的颜 色，性质，量。护理措施v5.定期复查红细胞计数，血细胞比容，血红 蛋白，网织红细胞计数，了解贫血程度，出 血是否停止。v6.建立有效的静脉通路，适当加快补液速度v7.关心体贴病人，进行心理疏导。下消化道出血定义屈氏韧带以下的消化道(包括空、回肠， 结肠与直肠)称下消化道。上述部位的病变引 起的出血称便血，即下消化道出血。表现为 血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出 ，血色多呈鲜红或暗红。病因v1、机械损伤v如异物对食道的损伤、药物片剂对屈张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道 贲门黏膜撕裂等。v2、胃酸或其他化学因素的作用v后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。v3、黏膜保护和修复功能的减退v阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜 的保护和修复功能受破坏。v4、血管破坏v炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管，引起出血。v5、局部或全身的凝血障碍v胃液的酸性环境不利于血小板聚集和凝血块形成，抗凝药物、全身性的 出血性疾病或凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。临床表现v1.一般状况v小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时 出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿 少、烦躁不安、休克等症状。v2.生命体征v脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减 ，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量， 出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高 ，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。v3其他伴随症状及体征v根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、 肠梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄 疸等。治疗v（1）对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。急性出血时应该卧床 休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅 ，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的治疗。v（2）补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红 蛋白低于6g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量 过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。v（3）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道 病变作用不大。具体方法有：氩离子凝固止血（APC）、电凝止血（包括单极或多极电凝 ）、冷冻止血、热探头止血以及对出血病灶喷洒肾上腺素、凝血酶、立止血等药物止血。 对憩室所致的出血不宜采用APC、电凝等止血方法，以免导致肠穿孔。v（4）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。大部分 病例可达到止血目的，虽其中部分病例在住院期间会再次发生出血，但其间改善了病人的 全身情况，为择期手术治疗创造了良好条件。值得指出的是，肠道缺血性疾病所致的消化 道出血，当属禁忌。一般来说，下消化道出血的病例在动脉置管后不主张采用栓塞止血方 法，原因是栓塞近端血管容易引起肠管的缺血坏死，尤其是结肠。护理措施v1.一般护理（1）大出血患者取平卧位，将下肢略抬高， 呕吐是头偏一侧，防止误吸和窒息。（2）监护。2.用药护理建立2-3条静脉通道，（1）补液，止血； （2）输血。注意观察疗效及不良反应护理措施v3.饮食护理严重呕吐者禁食水8-24小时4.病情观察（1）密切观察休克的早期症状（2）密切观察呕血及黑便的性状，量，次 数，颜色，尿量，生命体征，意识，肠鸣音 以及血常规情况（3）判断是否有活动性出血及再出血。护理措施v5心理护理关心患者，给予心理支持。稳定情绪，消除 紧张恐惧，减轻出血。