序号人工挖孔桩防护验收表目负责人桩 号 施工进度专业承包单位 项目负责人检查项目 检 查 内 容 与 要 求 验 收 结 果一 资料编制专项方案，开挖深度超过16有专家论证报告，并按规定报有关部门审批气体测试记录潜水泵维修保养及绝缘检测记录安全操作规程及安全技术交底二井孔周边防护第一护壁高出地面25）防护井内有上下梯上下联络信号明确四 送风送风管、设备数量满足并性能完好风管材质符合要求不破损施工过程坚持送风五护壁及时浇筑护壁混凝土护壁拆模应经工程技术人员同意六井内作业井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳井内抽水，作业人员必须上井序号 检查项目 检 查 内 容 与 要 求 验 收 结 果人工挖孔桩防护验收表(续表)氧气的防毒面具等）九 现场照明井孔内使用12线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上十 电箱配电系统符合规范要求,漏电保护器动作电流15有可靠的保护接零传动部位有防护并符合要求安装符合规范要求验收结论验收日期: 年 月 日十二其他监 理 单 位专项方案编制人(签名): 专项方案编制人(签名): 专业监理工程师(签名):项目技术负责人(签名): 项目技术负责人(签名):参加验收人员总 承 包 单 位 专业承包单位总监理工程师(签名): 项目负责人(签名): 项目负责人(签名):（项目章） （项目章）