【专家点评】感染与炎症性肠病中华医学信息导报 2014-03-19 发表评论 分享作者：中山大学附属第一医院 陈晏湖炎症性肠病（IBD）是一组病因未明的肠道非特异性炎症性病变，其病因尚未十分明确，诊断、治疗亦是消化内科目前的难点。感染在 IBD 发病机制中的作用 2006 年 Garcia Rodriguez LA 等学者进行了一项研究，对一组年龄在 2074 岁的急性感染性胃肠炎患者及另一组来源、年龄、性别等均匹配的无胃肠炎的正常人平均随访了 3.5 年。通过对比发现，有胃肠炎史患者 IBD 的发生率达68.4/10 万人年，明显高于对照人群的 29.7/10 万人年，有胃肠炎史者患 IBD 的风险比明显增加，且胃肠炎后第 1 年最高。此外有胃肠炎史者患克罗恩病（CD ）的风险比溃疡性结肠炎（UC）高，尤其在胃肠炎发作的第 1 年。因此得出结论，引起急性感染性胃肠炎的病原菌可能在 IBD 的发生和发展中发挥了作用。 2009 年的另一项以人口为基础的队列研究亦表明，沙门菌/弯曲杆菌胃肠炎病史患者 IBD 风险增加。目前证据提示肠道致病菌参与遗传易感个体慢性肠道炎症的发生，但没有证据显示具体哪一种病原菌与 IBD 有直接因果关系。IBD 患者发生机会性感染的危险因素 目前公认的导致 IBD 患者感染的危险因素主要有：疾病的严重程度、营养不良、手术及免疫抑制剂治疗。近期的一项研究提示，单用皮质激素、硫唑嘌呤、英夫利昔单抗等药物增加机会性感染的机会，联用 2 种以上上述药物发生感染的机会较单用药物更高，机会性感染的概率在年龄大于 50 岁的 IBD 患者中最大。其中最令人关注的是抗肿瘤坏死因子(TNF) 单抗（如英夫利昔单抗）对感染的影响。Gary R 等学者对 6273 例 CD 患者（使用英夫利昔单抗 3420 例 ,其他治疗 2853 例）超过5 年的随访发现，英夫利昔单抗或免疫调节治疗不增加死亡风险，但与英夫利昔单抗相关的严重感染风险增加，其感染风险的增加考虑与基线 CD 的严重程度、使用镇痛药或泼尼松有关。与抗 TNF 单抗治疗相关的病毒感染主要包括慢性病毒感染如乙型肝炎(乙肝)病毒、丙型肝炎( 丙肝) 病毒、艾滋病病毒感染 、潜伏感染（如单纯疱疹病毒、水痘- 带状疱疹病毒、巨细胞病毒感染）、相关肿瘤的病毒的感染（如 EB 病毒、人乳头瘤状病毒感染）以及其他病毒感染（如疱疹病毒-8、人体 T 细胞白血病病毒感染等）。其中乙肝病毒再激活常见，带状疱疹的再激活是抗 TNF 单抗治疗最常见的相关病毒感染，可表现为重症感染，原发性水痘感染可呈不典型感染症状。IBD 患者合并特殊感染 合并难辨梭状杆菌的 UC 患者， UC 相关的住院机会增加，急诊及行结肠切除术的概率也有不同程度的升高。难辨梭状芽孢杆菌感染患者长期临床预后较差，因此，所有复发的 UC 患者应行难辨梭状芽孢杆菌检测。但是，感染对于 UC 自然病史的影响尚需进一步研究。目前认为，IBD 难辨梭状杆菌感染的危险因素主要有：用药史（抗生素、皮质激素）、疾病类型（UC、结肠累及的 CD）、住院及与医院人员接触、非夏季季节、高龄、住在慢病病房。大便厌氧菌培养为最敏感的检测方法，但是费力、费时；细胞毒素测定需要24 48h，敏感性可达 67%100%；酶联免疫法测定毒素 A 和 B，单次检测的敏感性为72%，第二次检测可增加 10%的检出率，其中厌氧菌培养及毒素测定推荐为标准的临床检测方法。不推荐对怀疑 CD 的急性重症 IBD 患者单用抗生素治疗，在等待难辨梭状杆菌检测结果时，可对住院患者开始静脉激素+甲硝唑或者万古霉素治疗，而对于门诊的轻症患者推荐有检测结果后再治疗。IBD 患者中，UC 患者巨细胞病毒（CMV ）的检出率大于 CD 患者。CD 患者的 CMV血清阳性率与其他人群相似，大多数研究中 CD 患者免疫组化检查没有发现 CMV，PCR阳性率低于 5%。UC 患者的 CMV 阳性率与其他人群亦相似，缓解期或者轻症 UC 患者肠黏膜 HE 或免疫组化染色也没有发现 CMV 结肠炎升高。但是在严重 UC 的患者中，通过血抗原及直肠活检检出的 CMV 阳性率达 20%，其危险因素包括：女性、老年、组织学活动的全结肠炎、硫唑嘌呤使用者等。在结肠组织发现 CMV 时应予治疗，出现全身 CMV 感染严重症状时应停用免疫抑制剂。当 IBD 患者合并 CMV 感染时，可予更昔洛韦、膦甲酸钠抗病毒治疗，治疗的应答率可达 72%。如重症结肠炎恶化，结肠切除术较抗病毒治疗优选。对于其他病毒，建议 IBD 患者检测乙肝病毒、接种乙肝疫苗，是否检测丙肝病毒未达成共识。IBD 患者均应考虑艾滋病病毒检测（不限于计划接受抗 TNF 治疗患者），但没有必要对常见的疱疹病毒如 EB 病毒、单纯疱疹病毒或 CMV 进行血清学定量或监测。对于使用英夫利昔单抗治疗的患者，乙肝或丙肝病毒感染并非治疗禁忌，所有计划使用英夫利昔单抗者应检测乙肝病毒、丙肝病毒，阳性者应查病毒载量。TNF 对丙肝病毒的影响未明，长期接受英夫利昔单抗治疗者应定期监测肝酶和肝组织学。具有活动性肝病证据（高水平的乙肝病毒复制、肝酶升高）的患者，应在肝炎控制后才开始进行生物制剂治疗。IBD 患者中感染的预防策略 推荐 IBD 患者接种流感、肺炎球菌、人乳头状瘤状病毒（女性）疫苗，对流感、肺炎球菌应行加强免疫。乙肝疫苗接种应在免疫抑制或生物制剂应用前的非免疫高危患者中进行。免疫抑制或激素治疗 IBD 患者应避免接种活疫苗，如麻腮风、脊髓灰质炎(口服)、黄热病、伤寒、水痘疫苗和卡介苗等。欧洲及美国推荐未接种者在使用激素或免疫抑制剂前接种水痘疫苗。简而言之，肠道致病菌参与遗传易感个体 IBD 的发病，但尚没有证据表明哪一种病原菌感染与 IBD 有因果关系。IBD 患者机会性感染的概率增加，预后较差，应该认识 IBD 感染的危险因素。IBD 患者中需要重点警惕难辨梭状芽孢杆菌及 CMV 的感染。应该重视预防接种在 IBD 患者中的重要性。相关阅读： 治疗炎症性肠病新途径改变肠道微生态 IBD 患者进行营养治疗的重要性 专家笔谈：儿童 IBD 的药物治疗关键词： 感染 炎症性肠病 IBD 发病机制