陈子良大疱性皮肤病简介和治疗ziliang921qq.com讲座流程图大疱性皮肤病简介大疱性皮肤病（bullous dermatosis）：是指 一组发生在皮肤粘膜以大疱为基本皮损的皮肤 病，有自身免疫性及遗传性、表皮内及表皮下 之分。大疱性皮肤病的分类自身免疫性遗传性其他表 皮 内天疱疮单纯性大疱性表 皮松解症 家族性良性慢性 天疱疮大疱性表皮松解 型药疹 急性接触性皮炎表 皮 下大疱性类天疱疮 瘢痕性类天疱疮 疱疹样皮炎 线状IgA大疱性皮病 获得性大疱性表皮松解症 妊娠疱疹交界性大疱性表 皮松解症 营养不良性大疱 性表皮松解症多形性红斑 肠病性肢端皮炎天疱疮天疱疮（pemphigus）是一种慢性、复发性、 严重性表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病，是一 组累及皮肤粘膜的自身免疫性疾病，共同特征 是疱壁薄、松弛易破的大疱，组织病理为棘层 松解所致的表皮内大疱，免疫病理显示角质形 成细胞间IgG、IgA、IgM或C3网状沉积，血清中 存在针对桥粒成分的天疱疮抗体。【病因及发病机理】v病因未明。是由器官特异性自身抗体抗天疱疮 抗原抗体介导的器官特异性自身免疫病。 v天疱疮的抗原主要集中在桥粒；天疱疮的抗体主要是IgG,少数是IgA【临床表现】v天疱疮的临床类型：寻常型天疱疮；增殖型天疱疮；落叶型天疱疮；红斑型天疱疮； v特殊类型天疱疮：包括 疱疹样天疱疮、药物 诱导性天疱疮、副肿瘤性天疱疮、IgA型天疱疮【临床表现】（一）寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris）【临床表现】【临床表现】（一）寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris ）【临床表现】（一）寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris）（1）是天疱疮中最常见而又较严重的一个类 型，皮肤及粘膜均易受损。(2)多发生于中年人，儿童罕见。(3)皮损好发部位：病变可发生于全身任何 部位，但头面、颈、胸、背、腋下、腹股沟、 外阴等处比较多见。约60%患者于皮肤损害之前 数月出现口腔粘膜糜烂，经久不愈，4-6个月才 发生皮肤损害。(4)典型皮损：本病典型表现是在正常皮肤 上或红斑基础上出现大小不一的浆液性水疱和 大疱，疱壁薄，松弛，易破，疱壁破后呈潮红 糜烂、渗出、结痂，不断向周围扩展，棘突松【临床表现】解征或尼氏征（Nikolskys sign）阳性。很少有 自愈倾向。糜烂面常向周围扩大，在其边缘可见 如领圈状分离的表皮。若继发感染，则有脓疱及 脓痂。 (5)预后：在天疱疮中最差，在应用皮质激素 治疗前，死亡率可达75%，使用糖皮质激素治疗后 ，死亡率仍为21.4%。死亡原因多为长期大剂量应 用糖皮质激素及免疫抑制剂引起的感染等并发症 及多脏器衰竭。也可因大量体液丢失、低蛋白血 症、恶液质而危及生命。【临床(3)典型皮损：为外观正常皮肤或红斑基础上发 生的半球形、紧张性水疱或大疱，疱壁厚，饱 满，内含浆液，尼氏征阴性，水疱一般不易破 裂，破裂后的糜烂面较易愈合，留下色素沉着 ，少数患者起病时表现为非特异性皮损（如风 团样、湿疹皮炎样或浮肿性红斑），约数周后 开始发生水疱。【临床表现】(4)自觉症状：有瘙痒及烧灼感。通常无全身症 状。(5)预后：部分病例可自行缓解，但年老体弱 而有继发感染者亦可导致死亡。预后好于天疱 疮。死亡原因 ：为机体消耗性衰竭及长期大剂量 应用糖皮质激素及免疫抑制剂 引起的感染及多 脏器衰竭等并发症。【组织病理】 为表皮下水疱，疱顶为正常表皮，疱腔中为血 清及纤维素凝结形成的网，其中有许多嗜酸性 粒细胞，也有嗜中性白细胞及淋巴细胞。在大 疱周围乳头顶部，有时可见嗜酸性白细胞为主 的小脓疡。 电镜检查水疱发生于基底细胞浆膜和基底板之 间的透明板内。 直接免疫荧光检查对本病的诊断较可靠。抗体 结合在皮损周围的基底膜上，呈线状免疫荧光 ，主要为IgG和C3。盐裂皮肤（分离表皮真皮） 间接免疫荧光显示IgG型基底膜带自身抗体结合 在表皮侧。【组织病理】【组织病理】【组织病理】类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润【诊断】 诊断要点：典型临床表现：好发于老年人，为外观正常 皮肤或红斑基础上发生紧张性大疱，尼氏征阴 性； 组织病理见水疱发生在表皮下，疱顶多为正 常表皮，疱腔内有嗜酸性粒细胞;直接免疫荧光检查见基底膜带有IgG抗体和C3 呈线形沉积;盐裂皮肤间接免疫荧光，IgG型基底膜带自身 抗体结合在表皮侧；【鉴别诊断】 【鉴别诊断】 【治疗】获得性原发性大疱性皮肤病是一组以皮肤粘膜出 现水疱大疱为牦的一组自身免疫性皮肤病，其中 以天疱疮和类天疱疮的最为常见。天疱疮和大疱 性类天疱疮的病程慢性，可危及生命，属于重症 皮肤疾病。因此，积极有效的治疗以及对药物副 作用的预防，对于疾病的控制及预后具有重大意 义。天疱疮和类天疱疮的治疗【皮质类固醇治疗】皮质类固醇 通常是治疗天疱疮和类天疱疮的首选药物。遵循 “早期应用，足量控制，合理减量，小量维持” 的原则。 1.天疱疮 治疗天疱疮常选用强的松，按照皮损范围、严重 程度决定最初剂量(首剂量)，般对皮损面积占 体表不足1O的轻症腐例，或损害仅限于口腔粘 膜的患者，以3040mgd为宜；占30左右的中 度病例，以60mgd为宜；占5O以上重症病例， 则以80mgd为宜。给药后应密切观察病情，是否【皮质类固醇治疗】新水疱；尼氏征是否转阴性；原有糜烂面渗出是 否减少。若35天内无好转，且仍有新水疱出现 ，应及时增加强的松的用量，增加剂量应为原剂 量的405O。在皮疹完全控制、原有糜烂面 基本上均为新生E皮覆盖后可以减药。开始减药的 速度可快些，如最初3-4周，可每71O天减总药 量的1O，以后每24周减一次。并逐渐过渡到 隔日服药的维持剂量治疗阶段，维持剂量可为隔 日晨起顿服15-20mg，常需服用数年。若治疗规律 ，多数患者可逐渐停药达到痊愈，般平均需要4 5年的服药时间。减药过程中一旦有新疹出现， 则应暂停减药。若因减药速度太快或骤然停药， 导【皮质类固醇治疗】致皮疹大面积复发，则需果断地增加用量或重新 给药。 2.大疱性类天疱疮 治疗大疱性类天疱疮基本用药原则类似于天疱疮 ，但首剂量略低于天疱疮的剂量，对良肤损害占 体表面积不足1O的轻症病例，般以30mgd为 宜；对皮损占体表面积在30左右的中度病例， 般以405Omgd为宜；对皮损占体表面积5O 以上的重症病例，则以6080mgd为宜。皮损控 制后需维持治疗，一般需要服用23年。对重症 病例，采用了大剂量强的松仍未能控制，可考虑 用冲击【皮质类固醇治疗】疗法，方法是250500mg甲基强的松龙于250ml 5葡萄糖液中静脉点滴，连续给予3天冲击后仍 用原来的口服剂量。在以皮质类固醇治疗期间， 应注意其不良反应，如高血压、糖尿病、溃疡病 、消化道出血；继发细菌或真菌感染，如口腔白 色念珠菌感染、肺炎；水电解质紊乱及精神神经 症状等；长期服用者应注意自内障、骨质稀疏， 乃至腰椎压缩骨折、股骨头无菌性坏死等的生。 旦出现，应予以相应处理。为预防不良反应的 发生，对长期服用激素者宜同时给予保驾药物， 如鱼肝油丸、钙片用于预防骨质疏松；氢氧化铝 凝胶、胃膜素或H2受体拮抗剂预防胃溃疡；10【皮质类固醇治疗】枸橼酸钾或缓释钾片预防激素引起的电解质紊乱 。并应定期监测患者的血压，血尿常规，便潜血 ，血糖，电解质及胸片等。【米诺环素&烟酰胺联合疗法】米诺环素&烟酰胺联合疗法 1986年Berk MA和Lorincz AL首次报道四环素&烟 酰胺成功治疗大疱性类天疱疮，此后关于四环素 成功治疗类天疱疮屡见报道，该疗法已成为一个 替代皮质类固醇治疗类天疱疮的方法。其机理尚 不确切，多数作者认为与这两种药物抑制嗜酸性 粒细胞及中性粒细胞向病灶部位趋化、抑制炎症 作用有关。通常的治疗剂量四环素12gd，烟 酰胺0615gd。不良反应是服用四环素易 出现明显的胃肠道反应；长期服用可造成肠道菌 群失调、腹泻、二重感染等。【米诺环素&烟酰胺联合疗法】米诺环素是四环素的衍生物，具有较强抑制炎症 细胞趋化的作用，北京大学附属医院皮肤科于 2002年2004年采用米诺环素一烟酰胺联合疗法 治疗了25例在治疗前患有一种或一种以上合并症 ，平均年龄75岁的类天疱疮患者。治疗剂量是米 诺环素200mgd，烟酰胺06-09gd。在皮损 完全控制后米诺环素可减为100mgd。治疗结果 是40病人皮损完全得到控制；44%病人虽然不能 完全控制，但仅需加用小剂量的强的松即可完全 控制，副作用发生率为24%，并且大多比较轻微。 由此可见米诺环素联合烟酰胺治疗类天疱疮，疗 效【米诺环素&烟酰胺联合疗法】肯定，副作用相对较低，是值得推荐的治疗方法 。尤其对于年龄较大，有较多合并症的患者，建 议首先使用该方法治疗。【免疫抑制剂治疗】免疫抑制剂 单独使用或与皮质类固醇联合使用。与皮质类固 醇联合应用，疗效较好，可以缩短治疗时间，降 低皮质类固醇的用量。此类药物的主要副作用为 降低机体的免疫功能，骨髓抑制，肝功能受损等 。并且药物起效与皮质类固醇相比，比较缓慢。 1.氨甲蝶呤(Methotrexate，MTX) 叶酸拮抗剂，影响嘌呤和嘧啶的合成，对B细胞的 抑制作用较强。也可抑制中性粒细胞的趋化和炎 症因子。通常与皮质类固醇联合应用。1025mg w，肌注、静脉点滴或口服。此药用法简单，副【免疫抑制剂治疗】作用较少，价格便宜。但单独使用作用较弱。常 见的副作用是骨髓抑制作用和肝脏的损伤，尤其 是长期积累作用可导致肝脏纤维化。总的药物积 累剂量应控制在15g以下。 2.环磷酰胺(Cyclophcsphamide，CTX)一种烷化剂，抑制细胞增殖，非特异地杀伤抗原 敏感的小淋巴细胞，对细胞免疫和体液免疫均有 抑制。也是常用的免疫抑制剂。与激素合用疗效 显著，可加快激素的减量，通常采用冲击疗法，8 12mgkg-1/d ，连续2天，每2周一次。皮损控 制后就不再用。主要副作用是出血性膀胱炎，【免疫抑制剂治疗】骨髓抑制，肝脏损害，胃肠道反应。 3.硫唑嘌呤(Azathioprine) 拮抗次黄嘌呤核苷酸，抑制淋巴细胞DNA合成，对 T细胞的抑制作用较强。口服50150mgd或15 2mgkg-1/d。与CTX比较，使用方便。主要的副 作用是骨髓抑制，并且不可与其它影响嘌呤代谢 的药物如别嘌呤醇合用。 4.环孢菌素A(CyclosporinA) 选择性地抑制由抗原激活辅助性沐巴细胞的DNA合 成。与皮质类固醇合用，部分病例也可单独使用 治疗。通常口服3-5mgkg-1/d ，严重的【免疫抑制剂治疗】6-8mgkg-1/d。与MTX，CTX和硫唑嘌呤相比，环 孢菌素A无骨髓抑制作用，肝脏毒性轻。但有肾毒 性，易导致高血压，高血钾。并且价格昂贵。 5.霉酚酸酯(MycophenolateMofetil，MMF，Ce- llcept骁悉) 抑制活化盼口B淋巴细胞内次黄嘌呤单磷酸脱氢酶 ，从而抑制鸟嘌呤的合成，选择性阻断T和B淋巴 细胞的增殖。口服，初始剂量500mgd，可逐渐 加量，平均大约2gd。该药的安全性好，无肝肾 毒 性，对骨髓的抑制也轻，长期使用的耐受性好。 但价格昂贵限制了该药的临床应用。该药影响嘌【免疫抑制剂治疗】呤代谢，不可与如别嘌呤醇等影响嘌呤代谢的药 物合用。【免疫调节治疗】免疫调节治疗 抑制或去除免疫球蛋白，或抑制T细胞的功能。常 作为皮质类固醇或免疫抑制剂的辅助治疗，可以 提高疗效，降低药物副作用。 1.静脉大剂量丙种球蛋白(IVIg) 免疫球蛋白中的特异抗体可以中和致病性的内源 性抗体，并且可以抑制B细胞分化和免疫球蛋白的 合成；同时还具有抗细菌、抗病毒的作用。方法 是0204gkg-1/d ，静脉给药，连续35天 。此疗法起效快，抑制自身免疫的同时还可抗感 染。但是作用持续时问短，并且价格昂贵。当【免疫调节治疗】患者需要大剂量的