儿童脓毒性休克（Septic Shock）专家 共识（2015）光明新区中心医院 龚本新龚本新 男 48岁 副主任医师 1991年毕 业于武汉大学医学院（原湖北医学院）儿科 系，分配到长江大学附属第一医院从事儿科 临床工作，2002年9月就读于武汉大学医学 部基础与临床医学研究生班。2015年调入光 明新区中心医院。工作25年对儿科常见、多 发病及疑难杂症的诊疗积累了丰富的临床经 验，尤其擅长小儿呼吸、神经、免疫系统疾 病的诊疗。 联系电话：15112330816 短号：660816全身炎症反应综合症（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）概 念vSIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤 、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应(失控 的非特异/特异性免疫炎症反应) v不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生 、发展机制提出的新概念 v1992年美国胸科医生协会（ACCP）和危重急 救医学会（SCCM），芝加哥联合会议 v1996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICU大会， Hayden，儿科诊断标准病 因其他创伤烧伤胰腺炎菌血症其他病毒寄生虫真菌感染脓毒症SIRSSIRS的病因及与Sepsis关系 感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等 所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRS Sepsis= SIRS+infection, morbility: 23-61%机制致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征机 制机体过多“瀑布式”释放炎症介质：SIRS的实质v体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡， SIRS是炎症反应过度的“介质病”，抗炎症系统反应过度则表现为免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)v发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱炎症介质1 致炎因子-harm or help? TNF、IL-1、IL6、和GCSF细胞因子的全身作用包括调节神经内分泌体液，反馈 抑制细胞因子分泌 局部作用通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间 的反应。 2 抗炎因子-harm or help?STNRFR、 SIL2等受体拮抗剂，IL4、IL10、IL13 等产生。4 其他核因子-KB：激活是炎性反应的最初步骤前降钙素：反映不同炎性反应的进程CRP、PAF、NO、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1) 、CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白-1（MIP-1）丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路的活化TNFTNF、IL-1IL-1、IL-8IL-8、IL-10IL-10、IL-12IL-12、iNOSiNOS、MCP-1MCP-1、ICAM-1ICAM-1合成合成 SRFSRFATF2ATF2LPS：脂多糖；LBP：脂多糖结 合蛋白；TLR4：Toll样受 体4；MyD88：骨髓分 化因子88；IRAK：IL-1受体 相关激酶；TRAF6：TNF 受体相关因子； SRF：血清反 应因子；AP-1：活化子 蛋白1；ATF2：活化 转录因子。内毒素（LPS）启动SIRS过程炎症细胞活化（Activation of inflammatory cells ） 炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 严重感染、创伤、休克等大量炎症刺激物 （缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝 血物质大量释放和过表达AM等炎症介质TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、 ADP、 LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素正反馈放大反应播散性炎性细胞播散性炎性细胞 活化和组织细胞活化和组织细胞 损伤损伤炎症反应异常剧烈SIRS正常局部杀死细菌 、清除坏死组 织，防止炎症 扩散炎症介质泛滥(Proinflammatory mediator spillover)炎症细胞（单核-巨噬细胞、VEC）第一次打击 病情稳定炎症细胞“致敏状态”（priming） 炎症反应可逐渐消退第二次打击（ROS、ET）致敏状态炎症细胞反应异常 突破自我限制作用 失控的自我持续放大反应大量促炎介质泛滥 远隔部位炎症细胞活化MODS SIRS 炎症向全身扩散 临床特点1、失控的全身炎症:免疫应答失控（防御自损）细胞因子和炎症介质失控性释放2、高动力循环状态：高排低阻低排高阻循环衰竭，组织氧传输障碍（Ca-vO2降低）3、持续高代谢：高氧耗，BMR（基础代谢率）明显升高，耗能异常，对 外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质诊断标准1、1991年8月ACCP/SCCM：T38或36HR90次/分RR20次/分或PaCO24.3kPa (32mmHg)WBC12109/L或4109/L或未成熟细胞0.10这套标准实际临床应用存在显著局限性(过度敏感、缺少特 异)，缺乏临床特征性的动态描述，对SIRS的发展和预后无预 示作用 ACCP/SCCM Consensus Conference. Crit Care Med, 1992ACCP/SCCM Consensus Conference. Crit Care Med, 1992诊断标准2、1994年Hayden儿科标准： T38或正常年龄均值2SD RR正常年龄均值2SD 或PaCO24.3kPa(32mmHg) WBC12109/或0.10入院24具备上述两项或两项以上者诊断Hayden, 1994, J Pediatr诊断标准3、1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准: 年龄 RR HR T WBC(109/)及分类(%) 5 60 190 38或35或30 60 190 38或20或25 1-12 45 160 38.5或15或20 1-2y 40 140 39或15或15 2-5y 35 130 39或15或15 5-12y 30 120 38.7或12或10 12-15y 25 100 38 5或12或10 15y 20 90 38或12或10具备4项中2项（白细胞计数增加、降低或分类异常中任意一项 ）为SIRS至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常 1. 中心温度 38.5 或 同年龄组正常值2 个标准差以上(无外界刺 激、慢性药物或疼痛刺激) ,或不可解释的持续性增快超过0.5 4 h ;或 各年龄组正常值2 个标准差以上,或因急性病程 需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关) 。 4. 白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症) ,或未成 熟嗜中性粒细胞 10 %。Criteria up-to-date抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗NOS阻断剂活化蛋白C（APC） :儿科不用激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗CRRT干预临床治疗临床治疗及时、彻底清除感染灶：毒素释放 选择性肠道脱污染（ G菌） 肠用抗生素，大黄，乳果糖 保持肠功能：经肠饮食 肠梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干预 切断SIRS连锁反应： 肾上腺皮质激素：小剂量、长疗程（2004）内毒素抗体，抗自由基，血浆超滤 改善微循环、保护肾功能小 儿 脓 毒 症 （Sepsis）脓毒症(Sepsis)是指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征 (SIRS)严重脓毒症(Severe Sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克(Septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍.定 义败血症（septicemia）：病原菌进入血循环，在 其中生长并产生毒素菌血症（bacteremia）：细菌仅在血循环中生存 而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现毒血症（toxemia）：血液只含有毒素而无细菌脓毒血症（pyemia）：败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿传统概念-淘汰过去10 年, 严重感染的发生率增加了91.3% 以每年1.5% 8.0% 的速度上升全世界每年大约1 000 人中3 人发生严重感染和感染性休克脓毒症的病死率1318严重感染的病死率仍高达30% 70%流行病学感染 SIRS病 因 及 机 制19911991年成人医学会议公布年成人医学会议公布SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症/ /脓毒性休克脓毒性休克 20012001年年1212月月:“:“国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议”( (无儿科定义无儿科定义) ) (international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会美国危重病医学会( () )、 欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会( () )、 美国胸科医师学院美国胸科医师学院( () )、 美国胸科学会美国胸科学会( () )和外科感染学会和外科感染学会( () ) ( (北美和欧洲北美和欧洲2929位专家参加位专家参加) ) 20022002年年2 2月月:“:“得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议” ( (以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义, ,并于并于20052005年正式公布年正式公布) ) 2008/20122008/2012国际新指南国际新指南认识 进展19911991年成人医学会议公布年成人医学会议公布SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症/ /脓毒性休克脓毒性休克 20012001年年1212月月:“:“国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议”( (无儿科定义无儿科定义) ) (international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会美国危重病医学会( () )、 欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会( () )、 美国胸科医师学院美国胸科医师学院( () )、 美国胸科学会美国胸科学会( () )和外科感染学会和外科感染学会( () ) ( (北美和欧洲北美和欧洲2929位专家参加位专家参加) ) 20022002年年2 2月月:“:“得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议” ( (以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义, ,并于并于20052005年正式公布年正式公布) ) 2008/20122008/2012国际新指南国际新指南认识 进展认识 进展严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但仍是发达 国家先进ICU中儿童死亡的主要原因。 2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓 毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念 。 2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 (简称指南)，2012年来自30个国际组织的68位专家更新了