多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome长征医院急救科 刘雪峰病例1 男，24，车祸后腹痛、腹胀1小时肠破裂、创伤性胰腺炎术后出现无尿，呼吸急促、氧分压80%4 个器官：很少存活肺、肾对死亡率影响大MODS占ICU死亡的50-80%。一、病因易感性 基础病 免疫力差 营养不良 高龄诱因 烧、创伤 重症感染 心肺复苏 中毒 医源性因素MODS二、发病机制促炎因子菌群移位补体激活SIRS缺氧再灌注(一)全身炎症反应综合征机体对致病因子防御性应激反应过度，最终 转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征具备下列2项或以上 T38或T90次/分 R20次/分或PCO212109/L或0.10促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 (二)其他致病学说1.组织缺氧：供氧氧消耗不平衡2.缺血再灌注：氧自由基3.细胞因子过量：TNF-IL1-IL6,“瀑布”4.菌群移位：粘膜屏障，库弗细胞5.补体激活过量：TNF、活性氧、溶酶体酶(三)MODS分类第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 三、临床表现与诊断(一)MODS临床分型一期速发 原发病24h后，2个的器官，功能障碍二期迟发1个重要器官，维持阶段，其他器官(二)临床表现临床表现复杂，包括原发病、应激、SIRS和受 累脏器功能障碍等诸多方面。1.早期出现症状：循环系统、肺、肾、脑2.晚期出现症状：肝、血液系统(三)诊断标准1.评分标准 外周循环1分：无容量不足；MAP60mmHg；尿量 40ml/h，低血压4h2分：无容量不足；MAP20ml/h；无意识障碍3分：无容量不足；MAP100次/分;心肌酶正常2分：HR100次/分;心肌酶升高3分：室速;室颤;/AVB;心搏骤停 肺1分：R(20,28次/分;PaO2(60,70mmHg;PaO2/FiO2 300;P(A-a)O2（25，50）mmHg；胸片正常 2分：R28次/分;PaO2(50,60mmHg;PaO2/FiO2 (200,300);P(A-a)O2100mmHg；胸片肺泡实质1/2 3分：R28次/分；PaO250mmHg；PaO2/FiO2200；P(A -a)O2200mmHg；胸片肺泡实质1/2 肾1分：无容量不足;尿量40ml/h;尿钠、血肌酐正常2分：无容量不足;尿量600ml/d,但血肌酐176.8mmol/L,尿比重正常2倍;总胆(17.1,34.2)umol/L 2分：谷丙正常2倍;总胆34.2umol/L 3分：肝性脑病脑1分:兴奋及嗜睡;语言呼唤睁眼;能交谈;有定向障碍;能 听从指令2分:疼痛刺激能睁眼;不能交谈或语无伦次;疼痛刺激有 屈曲或伸展3分:对语言无反应;对疼痛刺激无反应 代谢1分:血糖5.6;血钠145;pH7.452分:血糖6.5;血钠150;pH7.503分:血糖7.5;血钠155;pH7.55胃肠1分:腹部胀气，肠鸣音减弱2分:高度腹部胀气，肠鸣音近乎消失3分:麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血凝血1分:PLT2h;全身性出血不明显3分:PLT3s;优球蛋 白溶解试验2h;全身性出血明显2.评分系统说明 功能受损1分，衰竭早期2分，衰竭3分 若干器官受损期若干器官衰竭早期伴若干器官功能受损期若干器官衰竭期伴若干器官衰竭早期伴若干器官 功能受损期 重视功能受损期，早期诊断，改善预后 区分衰竭早期与衰竭期，便于对比四、治疗与预防男，24，车祸后腹痛、腹胀1小时入院查体：血压70/43mmHg，P132次/分，腹 膨隆，叩诊实音，移动浊音阳性，全腹压痛、反跳 痛。术中见脾破裂、肠破裂、胰头断裂，术后患者 无尿，并逐渐出现呼吸急促，氧饱和度下降，血气 分析提示氧分压60mmHg。诊断：多发伤：脾破裂、肠破裂、创伤性胰腺炎、 失血性休克MODS(循环、肠道、肾、呼吸）(一)积极治疗原发病是早期治疗MODS，是防治关键 原发伤处理：早期清创、止血、引流、固定等有效纠正各种类型休克心跳呼吸骤停者行规范复苏，骤停原因的处理中毒者终止吸收、促排、解毒药 (二)防止感染原发病无细菌感染时合理使用抗生素，预防感染 ；尽量减少侵入性诊疗操作；选择性消化道去污染；存在感染灶的脓毒症患者，在有效引流或手术清 除感染灶的基础上选用高效、广谱抗生素，并行微 生物检测，根据药敏结果调整抗生素。 (三)加强器官功能监测早期监测、早期诊断、早期治疗血常规、电解质、肝肾功、凝血、血气分析、尿 常规心电监护、胸片、血流动力学监测、呼吸监测(四)早期器官功能保护和支持器官系统功能受损早期使用呼吸支持：呼吸机心功能和循环支持：扩容、血管活性药物肾功能支持：改善血供、血液净化其他器官功能支持：胃粘膜保护、肠内营养、人 工肝、抗凝、脑保护(五)代谢支持治疗葡萄糖4-6g/(kg.d) 脂肪0.5-1.5g/(kg.d) 蛋白2-3g/(kg.d) (六)抗炎治疗代谢支持治疗炎性因子拮抗剂、自由基清除剂、中药方剂(七)防止医源性疾病发生不当的侵入性操作和损伤药物不良反应过量输血、输液长期使用激素所致的并发症循环监护管理不当、内环境紊乱院内感染SummuryMODS is a clinical syndrome, and not a specific disease. With the action of incentives many viscera dysfunction appear at the same time or in turn. It is now thought that Multiple organ failure syndrome is caused by the bodys excessive inflammation to the injury stress. Patients with MODS have different clinical manifestati- ons, so we need observe symptoms carefully. An effec- tive treatment for MODS is treat the basic diseases, infe- ction prevention and control. Monitor, protecting and su- pport to each organ functions are very important in tre- ating MODS.