护理不良事件及安全管理护理不良事件及安全管理 对策对策内容提纲内容提纲 护理不良事件现状 引发护理不良事件的原因分析 与护理安全相关的概念 国内外护理安全管理的发展趋势 现代医院护理安全管理做法仁寿县中医医院一、护理不良事件现状令人担忧！图为：深圳某医院医生护士带钢盔上班 仁寿县中医医院护理医疗差错的案例分析护理医疗差错的案例分析 2012年哈尔滨医科大学附属第一医院伤害医务人 员案件。该起案件造成1人死亡、3人受伤。事件回放：李某某因患强直性脊柱炎于曾于2011年4月到哈医大一院 风湿免疫科住院治疗。医生经了解得知李某某患有肺结核，于是建议 他先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。李某某做完检查 后于2012年3月再次回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗 强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好肺结核后 再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。 23日16时 许，李某某在医院外面购买了水果刀后回到医生办公室，进门就对4 名医务人员行凶。后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，然后逃至该院 急诊室包扎伤口，被民警及时抓获。 死亡医务人员：王浩，男，28岁，哈尔滨医科大学09级硕士研究生， 由于伤势严重不幸死亡。出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知 书。 仁寿县中医医院（一）不认真执行检查制度（一）不认真执行检查制度 案例 药物查对失误 某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有 按照查对制度的规定认真核查，将没有标签的试剂瓶中的 液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速出 现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签试 剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是一 种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机体 各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制度 ，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避免 的。 仁寿县中医医院（二）执行医嘱不严格（二）执行医嘱不严格 案例 盲目执行错误医嘱 一次普通感冒，却让18岁的江门女孩阮婉莹命丧医院，有 关部门事后认定其死因为“病毒性心包心肌炎”。而悲伤母 亲的一个无意举动，却揭开了可怕事实：她将女儿吃剩下 的药喂给狗吃，两只狗竟很快死了！家人艰难求证最终发 现，在医生开的药中，竟然将两种本不应该合吃的药 罗红霉素缓释胶囊（罗施立）与复方甲氧那明胶囊（阿斯 美），开给了阮婉莹！ 有关医生证实，这两种药物混用产生的毒性会增加3倍到 10倍。阮婉莹的父母称，是医院违反药物配伍禁忌导致女 儿中毒身亡。仁寿县中医医院（三）不认真执行技术操作流程（三）不认真执行技术操作流程护士忘解止血带护士忘解止血带 婴儿输液后半截胳膊发黑婴儿输液后半截胳膊发黑 仁寿县中医医院输液治疗时忘松止血带造成的恶果输液治疗时忘松止血带造成的恶果A、护士输液时忘记解止血带致使老人死亡处理：（1）护士甲给予行政降职处分（2）护理员乙给予行政记过处分（3）院长给予行政警告处分（4）将本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。仁寿县中医医院洗胃操作不当造成胃穿孔洗胃操作不当造成胃穿孔仁寿县中医医院B1B1、洗胃操作不当造成胃穿孔、洗胃操作不当造成胃穿孔 2011年8月29日早上8点40分，一位服农药病人急诊入院 。患者田XX，女，48岁，因服敌敌畏100毫什大约50分钟 ，入院时，昏睡，大汗，口角流涎，肌肉震颤，瞳孔缩小 ，肺部听诊有散在湿罗音，诊断有机磷中毒，立急静脉推 注阿托品1毫克，同时用温水洗胃，每次灌入与洗出液约 500毫升左右，最后一次灌入约1000毫升后，洗出液为淡 红色，患者腹部膨隆，腹肌紧张，肝浊音界消失。经询问 ，患者有胃痛病史，考虑可能是胃穿孔立急停止洗胃转上 级医院救治并留取胃液标本一同送检。后证实为急性胃穿 孔。洗胃是抢救经口服药物中毒的重要措施。本例由于洗 胃不当致胃穿孔，深有教训：仁寿县中医医院B2B2、洗胃操作不当造成胃穿孔、洗胃操作不当造成胃穿孔1、洗胃前应注意了解有无胃病史，有胃病史者可用较细胃管。2、洗胃对胃粘膜有一定损伤，因此在操作时应轻柔，避免刺伤 胃粘膜。3、洗胃必需彻底，反复进行。每次灌洗液量在300400毫升为 宜，常不超过500毫升。严格掌握每次灌入和洗出液量的平衡。4、若是餐后中毒患者 洗胃前应先刺激咽部催吐，以防食物堵塞 胃管，影响洗胃。5、应注意观察洗出液的气味，颜色，如洗出液混有血液，应暂 停洗胃， 有穿孔等合并症时，应终止洗胃6、出现洗胃并发胃穿孔时，有条件医院，可先采取保守治疗， 留置胃管，给于胃肠减压和半卧位，并用有效抗生素，止血药等，必 要时手术治疗。无条件医院应立急转上级医院并留取胃液标本一同送 检。 仁寿县中医医院( (四四) )护理工作不负责任护理工作不负责任 1、擅离职守（护士不坚守特护岗位） 2、在岗时间不忠于职守（不仔细观察病情 ）0仁寿县中医医院二、引发护理不良事件的原因分析二、引发护理不良事件的原因分析 定义 伤害事件并非由原有疾病所致，而是 由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时 间延长，或离院时仍带有某种程度的失能 ，分为可预防性不良事件和不可预防性不 良事件 仁寿县中医医院不良事件类型不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外 ；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非 正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用 增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员 带来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害 ； (6）严重院内感染； 仁寿县中医医院1 1、护理安全高要求与护理风险低意、护理安全高要求与护理风险低意 识的反差警示识的反差警示 目前，医护人员法律意识淡薄、缺乏预见 医疗差错事故发生的能力，忽视医源损伤 医务人员关注的常常是疾病和损伤，使病 人感到医务人员更关心他们身旁的仪器而 不是病人本身 护患纠纷明显增多，尤其非医疗护理事故 明显多于医疗护理事故仁寿县中医医院护理安全高要求与护理风险意识低护理安全高要求与护理风险意识低 的反差警示的反差警示 受新条列、侵权责任法出台等因 素的影响，患者诉讼热情高涨，提出的问 题越来越“专业化”，并获得更多的“技术支 持” 因此，提高护患沟通能力是降低护患矛盾 和纠纷的重要措施仁寿县中医医院护理安全隐患的剖析护理安全隐患的剖析医院管理角度护理人员自身素质护理安全因素不断延伸仁寿县中医医院护理人员自身素质护理人员自身素质 从业人员的年龄化，护理经验的不足，安全预防 意识不强，使年轻护士看不到安全隐患 护理管理人员年轻化、导致安全管理经验缺乏 在培养年轻护士的同时对青年护士的轮转培养液 给临床带来较多不安全的隐患仁寿县中医医院4 4、误解性医疗纠纷（无医疗过失纠纷）、误解性医疗纠纷（无医疗过失纠纷） 是指虽然医疗服务提供者的医疗服务行为 本无过失，求医人出现的医疗后果系疾病 正常转归。但因求医人或其家属的认识和 专业知识局限，或因医务人员的解释、态 度等因素导致他们认为医疗后果系非正常 的后果，从而要求医疗服务提供者承担责 任的行为。仁寿县中医医院误解性医疗纠纷误解性医疗纠纷 是目前最常见的纠纷类型之一：仁寿县中医医院常见的护理失误常见的护理失误 据有关资料统计在护理事故中：用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50% 违反操作规程占12%婴儿护理事故占12%灌肠操作占8%输血事故占6% 其它因素占12% 仁寿县中医医院防患意识不强防患意识不强对神智不清的患者、行动不能自理的患 者、小儿患者，没有采取必要的安全措施 ，发生患者坠床，造成身体外伤，各种引 流管及静脉动输液管脱出，气管切开病人 套管脱出堵塞。仁寿县中医医院工作中不用心工作中不用心 案例一：遗忘对危重患者的特殊处理。 案列二：骨折全麻病人保暖被烫伤 案例三：湖北省医院恒温箱断电，两患儿脑瘫仁寿县中医医院三、护理安全相关概念三、护理安全相关概念仁寿县中医医院“海恩法则”指：每一起安全事故的背后，必然有 29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故 隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的 积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。重新认识医院安全问题 卫生保健干预措施的目的是使病人受益，但是它 们也可能造成伤害。构成现代卫生保健提供系统 的医疗步骤、技术和人际关系这一复杂的综合体 系能够产生大量益处。它也不可避免地产生不良 事件的风险，这种情况经常发生。仁寿县中医医院1 1、护理安全定义及发展、护理安全定义及发展 护理安全一般是指在护理活动过程中无护 理并发症、差错、事故及纠纷 涉及参与护理活动的每个人员及各个环节 仁寿县中医医院护理安全定义及发展护理安全定义及发展- 2002年2月20日颁布的医疗事故处理条例 界定的医疗安全是：医疗机构在实施医 疗活动过程中，患者不发生法律和规定规 章制度允许范围以外的心理、机体或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡等情况。 仁寿县中医医院护理安全定义及发展护理安全定义及发展- 在这样的背景下，护理安全的定义拓展为是指患者在接受 护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围 以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死 亡。即患者在整个治疗过程期间的身心始终处于接受治疗 与护理的良好状态，并得到适当及时的治疗和护理，未发 生任何医源性疾患，比较顺利地达到顶期的治疗效果，从 而重建健康。从广义的角度和现代护理管理的发展看，护 理安全还应该包括护士的执业安全，即在执业过程中不发 生允许范围与限度以外的不良因素的影响和损害。 仁寿县中医医院2 2、护理安全与护理风险的关系、护理安全与护理风险的关系 护理风险意识 低 护理风险系数 高 护理安全系数 低 护理安全保障可靠性 小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理人 员护理风险意识仁寿县中医医院护理安全因素不断延伸临床护理 安全纠纷 上升趋势护理安全因素 在不断放大仁寿县中医医院患 者医务人员药 物设 备组织机构机 机制与程序法律意识护理安全管理缺陷原因的管理依法行护 依法治护 依法维护仁寿县中医医院四、国内外护理安全管理发展趋势仁寿县中医医院成立护理安全组织 行使安全巡视检查 与教育指导控制在下一次护 理过程之前控制在实施措 施之前控制在护理技术 操作工作之前1、护理安全管理注重前馈控制仁寿县中医医院大多数护理管理者 以完善护理安全制度 入手，制定各项制度， 为护理安