流行性乙型脑炎何登明 主治医师特征n日本乙型脑炎n乙脑病毒n三带喙库蚊n脑实质炎症n高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭历史及现状n亚洲地区每年约50 000人发病，病死率 约30%n1871年：日本首次流行本病n1934年：日本学者从患者脑组织中分离 出乙脑病毒n1938年：证实了蚊是本病的传播媒介n我国流行的主要虫媒传播病毒病原学 n直径1522nm，呈球形，核心为 单股正链RNA，外有血凝素。n全长10 976个核苷酸。nE蛋白：抗原性较稳定，是乙脑病 毒的主要抗原成分，具有特异性 中和、血凝功能抗原的决定簇位 点。n100 2分钟或56 30分钟，但耐低温和干 燥。n可在小鼠脑内传代，在鸡胚、猴肾和Hela细 胞中生长繁殖。n在蚊体内繁殖的适宜温度为2530。病原学传染源 n人畜共患n人感染乙脑病毒后，出现短暂病毒血症，一般在5 日内，血中病毒数量也较少，故人不是本病的主 要传染源。n家畜（如猪、牛、马、羊和犬等)、家禽（如鸭、 鹅和鸡等）和鸟类可感染乙脑病毒，特别是猪感 染率高，猪的体温高，感染后血中病毒数量多， 病毒血症期长，每年大批幼猪被蚊虫叮咬后可产 生病毒血症，因此猪是本病的主要传染源。n流行期间猪的感染率可达100%。传播途径n三带喙库蚊n主要孳生地：积水地面，尤其是稻田。n蚊子吸血后，乙脑病毒先在其肠道内增 殖，然后移行至唾液腺，在唾液中保持 较高浓度，经叮咬将病毒传给人和动物 ，再由动物感染更多蚊虫，形成蚊-动 物-蚊循环。蚊子的发育史传播途径n蚊虫感染后1012日就能传播乙脑病毒 。蚊虫是乙脑病毒的长期贮存宿主，可 带病毒越冬，病毒可经蚊卵传代。n候鸟、蠛蠓、蝙蝠也是乙脑病毒的越冬 宿主。对乙脑流行区的扩展具有重要意 义。人群易感性n人普遍易感，但感染后多数呈隐性感染 ，显性与隐性感染之比为1:300，亦有 高达1:2 000的报道。n持久和稳定的免疫力。 流行特征n以亚洲为主的东南亚地区，我国除东北、西 北的边远地区及高原地区n农村高于城市，山区高于沿海地区n温度低于20时，病毒不能进入蚊子的唾液 腺内。n22时24日后蚊子传播病毒的效能仅为28 时的30%n2631时，蚊子的活动能力和其所带病 毒量均明显增加。n亚热带和温 带地区有严 格的季节性 ，80%90% 病例集中在 7、8和9三 个月。n气温、雨量流行特征流行特征n80%左右的患者为10岁以下儿童，以2 6岁组发病率最高。n高度散发性，家庭成员中少有多人同时 发病。 发病机制 神经细胞内复制增殖蚊虫叮蛟血循环清除 消灭免疫功能正常时抵抗力降低感染病毒量大，毒力强 血脑屏障中枢神经系统广泛病变（获得免疫力）单核吞噬细胞发病机制 n病毒的直接损伤，致神经细胞变性、坏死n免疫损伤n病毒抗原与相应抗体的结合及在神经组织和血管 壁的沉积，激活免疫反应和补体系统，导致脑组 织免疫性损伤和坏死。n血管壁破坏，附壁血栓形成，致脑组织供血障碍 和坏死。大量炎性细胞的血管周围浸润，形成“ 血管套” ，吞噬被感染的神经细胞，形成嗜神 经现象。病理改变n乙脑的病变范围较广，从大脑到脊髓均 可受累，其中以大脑、中脑、丘脑的病 变最重，小脑、脑桥、延髓及脊髓上部 的病变严重程度依次减轻。n肉眼可见软脑膜充血、水肿和出血。镜 检n血管病变 血管扩张、充血 、小血管内皮细胞肿胀、坏 死、脱落。n血管周围有淋巴细胞和单核 细胞浸润，形成“血管套” 。n神经细胞变性、肿胀与坏死n噬神经细胞现象n胶质细胞增生 呈弥漫性或 灶性临床表现n潜伏期421天，一般为1014天。n病毒初在单核巨噬细胞内繁殖，再释放入血，多数人在感染后并不出现症状，但血液中抗体可升高，称之隐性感染。（99%）n部分人出现轻度的呼吸道症状；n极少数患者，病毒通过血脑屏障造成中枢神经系统病变，出现脑炎症状。初 期n病初13日，为病毒血症期。起病急，体温 很快升高达3940，持续不退n伴有头痛、倦怠、食差、恶心和呕吐，轻度 嗜睡，此期因神经系统症状和体征不明显易 误为上呼吸道感染。n少数患者可出现神志淡漠、颈项强直。极 期n病程第410天，初期症状逐渐加重，进入极期，突出表现为全身毒血症状及脑实质损害的症状。脑实质损害症状之高热n发热是乙脑的必备症状，体温高达40或40以上，并持续不退直至极期结束，一般持续710日，轻者35日，重者可达3周以上。体温高低与临床表现成正比，发热越高，热程越长，病情越重。脑实质损害症状之意识障碍 n意识障碍为本病主要症状，表现为嗜睡、谵 妄、昏迷。n嗜睡具有早期诊断意义，神志不清最早可见 于病程第12日，但多发生于第38日，通 常持续1周左右，重症者可在1个月以上。n昏迷是重症病例发展到极期的重要标志之一 ，昏迷越早、越深、越长，病情越重。 n高热、脑实质炎症、脑缺氧及脑水肿所致。n儿童可高达85%，成人约10%，是病情严重的 表现n早期出现抽搐的患者，亦多发展为重症，反 复发作或持续发作者，往往预后较差。n先有面部、眼肌和口唇的小抽搐，随后肢体 抽搐、强直性痉挛，可发生于单肢、双肢或 四肢，重者全身强直性抽搐，历时数分钟至 数十分钟，并反复发生。脑实质损害症状之抽搐n长时间、频繁抽搐，可导致紫绀、脑缺 氧和脑水肿，昏迷程度加深，甚至呼吸 暂停。n有些患儿单次抽搐后就很快恢复，常导 致高热惊厥的临床诊断。脑实质损害症状之抽搐n中枢性呼吸衰竭n多见于极重患者n延脑呼吸中枢病变为主要原因n表现为呼吸节律不规则，如潮式呼吸、 间停呼吸、双吸气、叹息样呼吸和抽搐 样呼吸等，最后呼吸停止。脑实质损害症状之呼吸衰竭n颞叶钩回疝表现为昏迷，病侧瞳孔散大，上 眼睑下垂，对侧肢体瘫痪和锥体束征阳性；n枕骨大孔疝则表现为极度躁动，眼球固定， 瞳孔散大和对光反射消失，脉搏缓慢，呼吸 微弱或不规则，随之呼吸与心跳停止。脑疝n高热、抽搐（惊厥）及呼吸衰竭是乙 脑急性期的“三联症”，常互为因果 ，相互影响，加重病情。脑水肿n表现为不同程度的意识障碍、颅内压升 高。n颅内压升高发生率约50%，主要表现为 剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、 血压升高、脉压增大、脉搏变慢、婴幼 儿前囟隆起和张力增加等改变，并可导 致脑疝的形成。其他神经系统症状n神经系统症状和体征多在病程10日内出现n有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消 失，病理征可阳性n并可出现锥体外系反应如口周震颤、面容 呆板以及舞蹈样四肢运动等表现n常出现脑膜刺激征n深昏迷者可有膀胱和直肠麻痹，表现为大 小便失禁或尿潴留n昏迷患者尚可有肢体强直性瘫痪，偏瘫较 单瘫多见，或者全瘫，伴有肌张力增高循环衰竭n常与呼吸衰竭同时出现。n血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道出 血。n产生原因多为心功能不全，有效循环血 量减少，消化道失血，脑水肿和脑疝等 。 脑干上位n病变除大脑半球外，还累及间脑（丘脑及下 丘脑)，但脑干未受影响。n表现为浅昏迷，偶有潮式呼吸，压眶时出现 假自主运动或去皮层强直，眼球能活动。n颞叶损害可致听觉障碍n枕叶受损可有视力障碍、视物变形n间脑病变时可出现严重的感觉功能障碍、植 物神经功能紊乱和体温调节功能障碍等表现 。 上脑干位n病变累及中脑水平，表现为深昏迷，肌张力 增加，常出现中枢性过度通气，咳嗽及吞咽 反射减弱。n当中脑双侧受损时，锥体束下行受阻，表现 为去大脑强直，引起四肢痉挛性瘫痪n单侧受损则引起对侧瘫痪n动眼神经核位于中脑内，病变时出现眼球活 动不协调，瞳孔对光反应迟钝或消失n由于颅内高压，可形成颞叶钩回疝 下脑干位n病变累及脑桥、延脑。n深昏迷，压眶无反应，肢体弛缓性瘫痪 ，眼球固定，角膜反射消失，咳嗽、吞 咽反射消失，可迅速出现呼吸节律不规 则等中枢性呼吸衰竭表现，继而呼吸、 心跳停止。n枕骨大孔疝n假性延髓麻痹恢复期n体温逐渐下降至恢复正常，神经系统症状和 体征逐日改善而消失，一般于2周左右可完全 恢复n重症患者因脑组织病变重，恢复较慢，需1 6个月逐渐恢复n表现可有持续性低热、多汗、失眠、精神异 常、失语、流涎、吞咽困难、颜面瘫痪、肢 体强直性瘫痪或不自主运动，以及癫痫样发 作等，经积极治疗大多能恢复n半年后上述症状仍不能恢复者，称为后遗症后遗症n约30%的重症乙脑病人留有后遗症，儿童较成 人有更高的发生率。n主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、痴呆及 帕金森综合征等n癫痫后遗症有时可持续终生。n即使被认为恢复良好的患者，约50%仍存在轻 微的后遗症，如学习困难、行为反常以及轻 微的神经精神症状。n乙脑病毒可在患者中枢神经系统持续存在 临床类型（多见）n轻型 发热在39以下，始终神志清楚， 可有轻度嗜睡，无抽搐，头痛及呕吐不严重 ，脑膜刺激征不明显。1周左右恢复，无后遗 症。临床上容易漏诊 。n普通型（中型） 体温在3940之间 ，有意识障碍如昏睡或浅昏迷，头痛，呕吐 ，脑膜刺激征明显，偶有抽搐，病理征可阳 性。病程714日，无或有轻度恢复期症状， 一般无后遗症 。临床类型n重型 体温持续在40以上，昏迷，反 复或持续抽搐，瞳孔缩小，浅反射消失， 深反射先亢进后消失，病理征阳性，常有 神经系统定位症状和体征，可有肢体瘫痪 和呼吸衰竭。病程常在2周以上，常有恢复 期症状，部分病人留有不同程度后遗症 。n极重型（暴发型） 起病急骤，体温于1 2日内升至40以上，反复发作难以控制 的抽搐，深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸 衰竭及脑疝，病死率高，多在极期中死亡 ，幸存者常有严重后遗症 。临床类型实验室检查 n血白细胞：总数增高，一般在10 20109/Ln中性粒细胞在80%以上脑脊液n外观无色透明，偶微混浊，压力增高n白细胞多有轻度增加，在50500106/L之 间，也有个别为正常者。病初以中性粒细胞 为主，随后则淋巴细胞增多。白细胞计数的 高低与病情轻重及预后无关。n蛋白轻度增高，糖正常或偏高，氯化物正常 。n脑脊液有变化者约1014日恢复正常，个别 病例需1个月时间。血清学检查 n特异性IgM抗体测定n病后4日即可出现，2周时达高峰，故可 用作早期临床诊断。n如取发病后12周的标本，其敏感性接 近100% 血清学检查n补体结合试验nIgG抗体n较高的特异性，多在发病后2周出现，5 6周达高峰，可维持抗体水平1年左右n不能用于早期诊断，一般用作回顾性诊 断或流行病学调查n单份血清1:4为阳性，双份血清抗体效 价增高4倍为阳性 血清学检查 n血凝抑制试验n抗体出现较早，一般病后第5日出现，2 周时达高峰，抗体水平可维持1年以上n双份血清抗体效价增高4倍或单份血清 效价1:320有诊断价值。病毒抗原检测n血液及脑脊液n发病初期患者n免疫荧光、ELISA和反向被动血凝试验 等均可用于中乙脑病毒抗原检测，阳性 结果有早期诊断意义 。病原学检查 n核酸水平检测n病毒分离 影像学和脑电图检查nCT 磁共振可发现疾病晚期改变。n影像学检查对于疾病早期诊断的意义不 大了。n脑电图异常，包括波、波、暴发抑 制、癫痫样活动以及弥漫性慢波化，偶 见波。 并发症n发生率约10%n支气管肺炎最为常见，尤以深度昏迷者 更易发生。n其次有肺不张、败血症、尿路感染、褥 疮，以及应激性胃黏膜病变所致上消化 道大出血。 诊 断n流行病学资料 严格的季节性，大多数病 例集中在7、8和9三个月，10岁以下儿童多见 ，但近年有成年病例相对增加趋势n临床特点 突然起病，高热、头痛、呕吐 ，意识障碍，抽搐，病理反射征阳性等脑实 质病变表现为主，脑膜刺激征较轻n实验室检查 血白细胞及中性粒细胞增高 ；脑脊液细胞数轻度增加，压力和蛋白增高 ；血清学检查，尤其特异性IgM抗体测定可助 确诊 鉴别诊断n中毒型菌痢 因乙脑发生在夏秋季， 且多见于10岁以下儿童，故需与该季节 发病较多以儿童多见的中毒型菌痢鉴别 。后者起病较乙脑更急，常于发病24小 时内出现高热、抽搐、昏迷和感染性休 克，一般无脑膜刺激征，脑脊液正常。 作肛拭或生理盐水灌肠