病例分享.n病人资料n丘某某，男，24岁n工人，已婚n住院时间：2017-03-11 03:53至2017-03-22.主诉n外伤后神志不清、头部流血3小 时。既往史n否认有“高血压病、糖尿病、甲亢、冠心 病”病史。n否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。n否认食物药物过敏史。现病史n患者3小时前不慎外伤（具体机制不详） ，当即神志不清，伴头面部流血不止， 呕吐胃内容物数次。现病史n伤后立即被送至我院急诊科就诊，行颅 脑CT提示右侧额颞顶部硬膜外、硬膜下 血肿，给予头面部伤口包扎止血、输液 等治疗后拟“重型开放性颅脑损伤”收入神 经外科。受伤来，神志浅昏迷状。入院查体nT 36.6，P 102次/分，R 22次/分，BP 154/87mmHg。nGCS评分8分（E1V2M5），刺痛无睁眼 ，能发音、无语言，定位动作。n右上额部可见一长约4cm挫裂伤口，伴 少量渗血不止；双侧外耳道、口腔及鼻 腔均可见血性分泌物。入院查体n双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对 光反射灵敏。n颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居 中 ，甲状腺稍增大，未触及结节。n肺部呼吸音增粗，双肺可闻及少量湿性 啰音。n心腹未及明显异常。辅助检查n急诊颅脑+胸部+腹部CT提示：1.右额颞部急性硬膜外 -下混合血肿（血肿量约18ml）；2.双侧额叶脑挫裂伤 （已右侧为著）；3.蛛网膜下腔出血、颅内积气；4.额 骨右侧、双侧前颅窝底粉碎性骨折、双侧眼眶内侧壁 、右侧眼眶外侧壁、右侧中颅底、蝶骨体、右侧颧弓 、鼻中隔、右侧鼻泪管前壁、左侧上颌窦壁前壁骨折 ；双侧筛窦、额窦及右侧蝶窦、上颌窦积液 ；5、右 侧额颞部及左额部头皮软组织肿胀；6.考虑右下叶基 底干支气管腔内异物；7.第6胸椎椎体压缩性骨折；8. 中腹部一小肠腔内条状低密度影，性质待定，建议复 查。初步诊断n一、重型开放性颅脑损伤：1.右侧额颞 顶部急性硬膜外硬膜下血肿，2.双侧额 叶脑挫裂伤，3.蛛网膜下腔出血，4.右额 颞骨骨折，5.颅底骨折并颅内积气，6.右 侧额颞部头皮血肿；二、第6胸椎椎体压 缩性骨折；三、双侧眼眶壁骨折；四、 右侧颧弓骨折；五、鼻中隔骨折；六、 左侧上颌窦壁骨折；七、吸入性肺炎。诊疗经过n告病重，完善相关检查；n急诊送手术室在气管插管全麻下行“右额 颞顶部开颅硬膜外硬膜下血肿清除+去骨 瓣减压+颅内压监护传感器置入+气管切 开”手术；n手术过程顺利，术中出血1200ml，输同 型红细胞4.5U，输血过程顺利，术后患 者仍呈昏迷状态；诊疗经过n术后给予吸氧及心电监护；n给予止血、脱水、抗感染、营养支持、 促神经康复及对症支持等治疗。术后第一天 2017-03-12n患者昏迷状，GCS评分6分（E1V1M4） ，间中烦躁，呼吸尚平顺，间咳嗽，伴 少量白痰。日间体温逐渐升高，最高体 温达39.6，心率160-180次/分，R 20- 22次/，BP 152/90mmHg，颅内压波动 于9-11mmHg 。n术口硬膜外引流管固定良好，引流通畅 ，引出淡红色血性液体约500ml。术后第二天 2017-03-13n患者昏迷状， GCS评分6分（E1V1M4） ，间中烦躁，呼吸偏促，仍间咳少量白 痰。T 37.0-38.6，心率152次/分，R 22-24次/，BP 155/83mmHg，颅内压波 动于10-13mmHg 。n术口引流管固定良好，引流通畅，引出 淡红色血性液体约250ml。n迟发性脑出血？n中枢性高热？n颅内感染？n肺部感染？n尿路感染？n深静脉感染？n吸收热？n其他？发热原因下一步治疗方案n需要完善什么相关检查？n对症降温治疗效果欠佳怎么办？n是否需请相关科室会诊，什么科室？n术后CT检查 12/03n2017-03-12复查颅脑+颈椎+胸腹部CT：1.右额颞部急性硬膜外-下混合血肿术后改变；2.双侧 额叶脑挫裂伤（已右侧为著）治疗后，胼胝体膝部脑挫 裂伤，考虑右额叶缺血改变；3.蛛网膜下腔出血、脑室内 积血，颅内积气；4.额骨右侧、双侧前颅窝底粉碎性骨折 、双侧眼眶内侧壁、右侧眼眶外侧壁、右侧中颅底、蝶 骨体、右侧颧弓、鼻中隔、右侧鼻泪管前壁、左侧上颌 窦壁前壁骨折；双侧筛窦、额窦及右侧蝶窦、上颌窦积 液 ；5、右侧额颞部及左额部头皮软组织肿胀；6. 考虑 双肺下叶吸入性肺炎；7.第6胸椎椎体压缩性骨折；8.枢 椎齿状突基底部骨折，考虑寰枢关节旋转半脱位；9、颈 4双侧椎体、棘突及颈5棘突骨折；10、颈部皮下气肿。血常规+生化 12/03n血常规：WBC 10.8*109/L，NE% 66.8%，Hgb 96g/，PLT 69*109/Ln生化：K 3.45mmol/L，Na 147mmol/L， Cl 114mmol/L，Ca 1.74mmol/L。 甲功新三项 12/3n12/03甲功： TSH 0.03uIU/ml FT3 26.35pmol/L FT4 75.65pmol/L 调整治疗方案n1.请内分泌科会诊；n2.普萘洛尔 甲巯咪唑；n3.增加液体输入量、增加营养支持。术后第三天 2017-03-14n患者昏迷状，GCS评分6分（E1V1M4） ，间中烦躁，伴左侧口角抽搐，呼吸偏 促，咳较多黄色粘液痰。T 38.0-39.0 ，心率170-200次/分，R 22-24次/，BP 160/95mmHg，颅内压波动于10- 13mmHg 。n术口引流管已拔除。n14/03痰培养未见细菌生长。n患者重型颅脑外伤，术后第三天，脑水 肿高峰期n目前明确甲亢危像并继发性癫痫，高热 、心动过速，生命体征不稳定2017-03-14n甲状腺功能亢进（hyperthyroidism,甲 亢）：是由于甲状腺合成释放过多的甲 状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神 经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次 增多和体重减少的病症。多数患者还常 常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等 症状。 甲亢病因和发病机制 n TRAB（TSH受体抗体）TSAB （ TSH受体刺激性抗体）TSBAB （ TSH受体刺激阻断性抗体）结合TSH受体阻断TSH与受体结合（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）激活腺苷酸环化酶甲状腺 滤泡结合TSH受体抑制甲状腺增生和 甲状腺激素产生甲亢特殊的临床表现和类型n1.甲状腺危象n2.甲状腺功能亢进性心脏病n3.淡漠性甲状腺功能亢进症n4.三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲状腺毒症n5.亚临床甲状腺功能亢进症n6.妊娠期甲状腺功能亢进症n7.胫前黏液性水肿n8. Graves 眼病甲亢危像n甲亢在病情没有被控制的情况下，由于 一些应激的激发因素，使甲亢病情突然 加重，出现了严重的危及患者健康和生 命的状态，医学上叫做甲状腺危象，或 简单称作甲亢危象。本病是甲状腺毒症 病情的极度增重并危及患者生命的严重 合并症，本病不常见，但病死率很高。甲亢危像n发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高， 达20-50%,多发生于中老年人，女性多于 男性。n多发生于未经治疗或治疗不正规、病程 较长的重型患者，近半数甲亢危象患者 在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。病因和发病机理n1、血循环中甲状腺激素水平骤然增加： 手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引 起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素 向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然 增加。n2、机体对甲状腺激素耐受性降低。n3、交感神经及肾上腺髓质活力增加。n4、肾上腺皮质功能衰竭。病因和发病机理n5、诱因： a.甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行 手术最常见原因。 b.精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺 梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉 素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血 糖），输液反应也可诱发危象。 c. 131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较 重者。 放射性甲状腺炎 激素释放入血 d.严重甲亢，药物未奏效而病情进展。临床表现n1.体温：常骤发高热，体温39以上，伴大汗 淋漓，面部潮红。n2.心动过速：心率加快，达160次/分以上，可 伴有早搏、心房纤颤，以至心力衰竭，肺水肿 。n3.中枢：烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷。n4.消化道：恶心、呕吐、腹泻，甚至黄疸。 n5.不典型：少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典 型甲亢危象表现，表现为低热、淡漠、嗜睡、 全身衰竭、休克、昏迷死亡。诊断依据n1.有甲亢史以及有严重感染，精神刺激、妊娠、 手术、放射性碘治疗等诱因。n2.下列临床表现三项以上者：(1)发热，体温超过39；(2)脉搏超过160次/分伴心律失常或心力衰竭；(3)烦燥不安，大汗淋漓，脱水；(4)意识障碍，谵妄、昏迷；(5)明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。辅助检查n1、甲状腺功能：不是诊断甲危特异性指 标。n2、电解质：患者高热，常伴随消化道症 状常有内环境紊乱。n3、肝脏功能：肝脏肿大、肝功异常、出 现黄疸是预后不佳征兆。治疗邱某某病人，我们处理方案： 1.丙硫氧嘧啶片： 600mg 首剂 100mg po q8h 维持 2.盐酸普萘洛尔片：20mg 首剂20mg po q6h 3.氢化可的松 200mg首剂100mg iv.drip q8h 4.内分泌科会诊 5.镇静镇痛 6.全身亚低温 等等治疗n1、抑制甲状腺激素的合成与释放；n2、拮抗甲状腺素在外周的作用；n3、支持各脏器功能，防止发生器官功能 衰竭；n4、积极治疗原发病。治疗 PTU与MMI使用（抑制合成）n2007年中国甲状腺疾病诊治指南： 1. 丙硫氧嘧啶（PTU），优先使用，阻断 外周组织T4向有生物活性的T3转换，首 剂600mg，继之200mg q8h。 2.甲巯咪唑，首剂60mg，继之20mg q8h治疗 PTU与MMI使用（抑制合成）美国甲状腺学会和临床内分泌学会在新指南中 建议： 1.丙硫氧嘧啶首剂500-1000mg负荷剂量，继 之250mg q4h。2、(或)甲巯咪唑60-80mg qd。治疗 碘剂使用（抑制甲状腺激素释放）n复方碘溶液 10-20滴po q6h，首次剂量 宜大些。n碘化钠1g溶于500ml液体中，静滴 24小 时1-3g，危象缓解后3-7天可停用。治疗 肾上腺能阻断剂（降低儿茶酚胺的效应）n1.盐酸普萘洛尔（心得安）：40-80mg q6h （同时可抑制T4转T3）（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用）n2.利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mg po/im，q4-6h。n3.胍乙啶（肾上腺能阻断剂）：口服剂 量为1-2mg/kg/日，分次服。治疗 糖皮质激素n1.甲危时对肾上腺皮质激素需要量增加；n2.一定剂量糖皮质激素可抑制TH释放，抑 制外周T4转T3，可明显降低TH水平；n3.具有抗高热、抗毒素等作用；n4.氢化可的松 100mg q8h地塞米松 2-4mg q6h治疗 积极治疗伴随症状n1.发热患者积极物理降温或家永退热药，不宜 用水杨酸类退热药降温，因此类药可竞争性与 甲状腺激素结合球蛋白结合，从而使游离T3和 游离T4水平升高；n2.充分镇痛镇静；n3.由于高热、呕吐及大量出汗，患者易发生脱 水及低钠血症，应及时纠正水、电解质紊乱；n4.补充葡萄糖提供热量及肝糖原。治疗 还有其他治疗措施吗？血液透析或血浆置换 1.极严重患者在抗甲状腺药物及上述处理 不足以很快降低甲状腺素水平； 2.对抗甲状腺药物过敏患者； 3.可使甲状腺激素水平在36小时内明显下 降，控制临床症状。疗效评价n1.治愈：体温下降至正常，心率减慢至 100次/分以下，症状体征消失。n2.好转：体温下降，心率减慢在120次/ 分以下，症状体征改善。n3.未愈：治疗48小时，症状体征未改善 或加重。邱某某病人n患者经抗甲亢危像、抗感染、营养神经 、抗癫痫、营养支持、维持内环境稳定 等治疗，仍间有低热，但发热峰值、频 率明显下降，病情明显好转。家属于 2017-