甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症HYPERPARATHYROIDISM内蒙古医科大学附属医院甲乳外科康鸿斌 张瑞明.甲状旁腺和甲状旁腺素甲状旁腺和甲状旁腺素n n甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状腺囊甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状腺囊 之间。根据其位置分别称为上甲状旁腺和下甲状之间。根据其位置分别称为上甲状旁腺和下甲状 旁腺。旁腺。n n甲状旁腺主要由主细胞（甲状旁腺主要由主细胞（chief cellschief cells）组成）组成 n n主细胞是合成及分泌主细胞是合成及分泌PTHPTH的细胞的细胞 n nPTHPTH由甲状旁腺的主细胞和嗜酸性细胞合成和分泌由甲状旁腺的主细胞和嗜酸性细胞合成和分泌 。完整的人。完整的人PTHPTH为一单链蛋白质，含为一单链蛋白质，含8484个氨基酸残个氨基酸残 基基. .目前已知目前已知PTHPTH的生物活性全部集中在氨基端的生物活性全部集中在氨基端1-1- 3434个氨基酸上。个氨基酸上。n nPTHPTH受体受体-PKA-PKA途径、途径、PKCPKC途径途径甲状旁腺素甲状旁腺素n nPTHPTH的生理作用：促进骨质吸收和骨的转换，动的生理作用：促进骨质吸收和骨的转换，动 员骨钙入血，升高血钙。首先，在员骨钙入血，升高血钙。首先，在PTHPTH的作用下的作用下 ，破骨细胞数目增多，功能增强，骨吸收作用加，破骨细胞数目增多，功能增强，骨吸收作用加 速；其次，成骨细胞随之增多，骨的代谢转换和速；其次，成骨细胞随之增多，骨的代谢转换和 新骨生成加快新骨生成加快n n抑制近曲肾小管对磷和抑制近曲肾小管对磷和HCOHCO3 3- -的重吸收，加快肾的重吸收，加快肾 脏排出磷酸盐，尿磷增多，血磷下降脏排出磷酸盐，尿磷增多，血磷下降n n促进远曲肾小管钙的重吸收，使肾小管管腔中的促进远曲肾小管钙的重吸收，使肾小管管腔中的 钙浓度下降。但是，由于肾小球钙的滤过负荷高钙浓度下降。但是，由于肾小球钙的滤过负荷高 ，所以，所以PTHPTH分泌过多时，尿排出的钙量仍是增多分泌过多时，尿排出的钙量仍是增多 的的n n甲状旁腺相关解剖甲状旁腺相关解剖甲状旁腺素甲状旁腺素n n促进促进1,25-(OH)1,25-(OH)2 2DD3 3的生成。在的生成。在PTHPTH的作用下，肾的作用下，肾 脏的脏的1 1 - -羟化酶活性增强，羟化酶活性增强，25-(OH)D25-(OH)D3 3的的 羟化加羟化加 速，生成的速，生成的1,25-(OH)1,25-(OH)2 2DD3 3促进肠钙磷吸收，减少促进肠钙磷吸收，减少 尿钙排泄，进一步升高血钙尿钙排泄，进一步升高血钙n n间接促进肠钙吸收，减少尿钙排泄间接促进肠钙吸收，减少尿钙排泄n n近年的药理研究还表明，大剂量近年的药理研究还表明，大剂量PTHPTH对血管、胃对血管、胃 肠、子宫和输精管平滑肌均有直接松弛作用肠、子宫和输精管平滑肌均有直接松弛作用PTHPTH分泌调节分泌调节n n昼夜节律性昼夜节律性 PTHPTH分泌有昼夜节律性，血浓分泌有昼夜节律性，血浓 度在白天平稳，夜晚度在白天平稳，夜晚2020点及凌晨点及凌晨4 4点有两个宽点有两个宽 高峰，其中后一个高峰值要持续到上午高峰，其中后一个高峰值要持续到上午8-108-10点点n n血钙的调节血钙的调节 低钙血症兴奋甲状旁腺，而血低钙血症兴奋甲状旁腺，而血 浆浆CaCa2+2+浓度升高时抑制浓度升高时抑制PTHPTH分泌分泌n n血磷的调节血磷的调节 低血磷使低血磷使PTH PTH 下降，而高血磷下降，而高血磷 使使PTHPTH升高升高n n血清镁血清镁 细胞外液细胞外液Mg Mg 2+2+明显升高或降低抑制明显升高或降低抑制 PTHPTH分泌分泌n n维生素维生素D D缺乏可致继发性甲状旁腺功能亢进症缺乏可致继发性甲状旁腺功能亢进症 n n降钙素通过降低血钙及阻止降钙素通过降低血钙及阻止PTHPTH与受体的结合与受体的结合 ，刺激，刺激PTHPTH的分泌的分泌PTHPTH测定测定n n血中血中PTHPTH片段片段n n全分子全分子PTHPTH（PTH1-84PTH1-84）n nPTH-NPTH-N（PTH1-34PTH1-34）n nPTH-CPTH-C（PTH56-84)PTH56-84)n nPTHPTH中间段（中间段（PTH-MPTH-M） 免疫反应性免疫反应性PTHPTH（iPTHiPTH）甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 n n甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidismhyperparathyroidism） 指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素 (PTH)(PTH)而引而引 起的钙磷代谢失常。简称甲旁亢。主要表起的钙磷代谢失常。简称甲旁亢。主要表 现为骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙和现为骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙和 低血磷等。低血磷等。 分类：1 原发性甲旁亢（primary hyperparathyroidism) 2 继发性甲旁亢(secondary hyperparathyroidism)3 三发性甲旁亢（tertiary hyperparathyroidism)4 假性甲旁亢（ pseudohyperparathyroidism ) 定义：原发性甲旁亢(primary hyperparathyroidism，PHPT)是由于甲状旁腺本身病变引起的 PTH 合成、分泌过多而导致的钙、 磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低磷血症等。n n继发性甲旁亢继发性甲旁亢系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致 ，如慢性肾功能衰竭，维生素，如慢性肾功能衰竭，维生素 DD缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致 维生素维生素 DD吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加 而得不到相应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使而得不到相应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使 甲状旁腺增生肥大，分泌过多的甲状旁腺增生肥大，分泌过多的 PTHPTH。n n三发性甲旁亢三发性甲旁亢系在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久系在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久 和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤 ，见于慢性肾功能衰竭。，见于慢性肾功能衰竭。n n假性甲旁亢假性甲旁亢又称异位性甲旁亢，主要由肺、肾、肝、卵巢和胰又称异位性甲旁亢，主要由肺、肾、肝、卵巢和胰 腺等恶性肿瘤引起，肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性腺等恶性肿瘤引起，肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性 因子或前列腺素因子或前列腺素E E等等, ,刺激破骨细胞，引起高钙血症，常伴有骨刺激破骨细胞，引起高钙血症，常伴有骨 吸收。吸收。 易患人群易患人群 n n原发性甲旁亢的发病率，在欧美国家自采原发性甲旁亢的发病率，在欧美国家自采 用血钙筛选检查后，有报告达用血钙筛选检查后，有报告达 1 1。n n中国的自然发病率尚不明了。中国的自然发病率尚不明了。n n女性较男性多见，女与男之比例为女性较男性多见，女与男之比例为2 24:14:1。n n尸体病理检查的材料表明，老年人中尸体病理检查的材料表明，老年人中7 7有有 甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺腺瘤。 病因病因 n n腺瘤：腺瘤： 绝大多数原发性甲状旁腺功能亢进是一个腺体的良性瘤绝大多数原发性甲状旁腺功能亢进是一个腺体的良性瘤变所致，约占原发性甲状旁腺亢进患者的变所致，约占原发性甲状旁腺亢进患者的80%-85%80%-85%左右。甲状左右。甲状 旁腺瘤的大小和形态多样，卵圆形最为常见，也可表现为分叶旁腺瘤的大小和形态多样，卵圆形最为常见，也可表现为分叶状，蜡肠状，珠状，腺瘤约为状，蜡肠状，珠状，腺瘤约为50mg50mg至数克。至数克。 单发腺瘤常见于下单发腺瘤常见于下 位甲状旁腺。由于下甲状旁腺具有较大的解剖学变异，异位甲位甲状旁腺。由于下甲状旁腺具有较大的解剖学变异，异位甲状旁腺冰非罕见，约占状旁腺冰非罕见，约占15%15%。异位甲状旁腺腺瘤的常见部位为胸。异位甲状旁腺腺瘤的常见部位为胸 腺，甲状腺胸腺韧带，甲状腺内和动脉鞘内。双腺瘤较为少见腺，甲状腺胸腺韧带，甲状腺内和动脉鞘内。双腺瘤较为少见，约占腺瘤患者的，约占腺瘤患者的5%5%，其分布可以同侧，也可以双侧，其形态，其分布可以同侧，也可以双侧，其形态 与单发腺瘤相似，尚有部分腺瘤有明显分裂相的甲状旁腺癌的与单发腺瘤相似，尚有部分腺瘤有明显分裂相的甲状旁腺癌的 细胞学特征。细胞学特征。 n n腺癌腺癌 甲状旁腺癌是少见的类型，约占原发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺癌是少见的类型，约占原发性甲状旁腺功能亢进患者的患者的1%-5%1%-5%，几乎均为单发。，几乎均为单发。n n多腺性疾病多腺性疾病 既往称之为甲状旁腺增生所有甲状旁腺均有不同既往称之为甲状旁腺增生所有甲状旁腺均有不同 程度的增生性改变。增生之甲状旁腺体积差异较大，部分腺体程度的增生性改变。增生之甲状旁腺体积差异较大，部分腺体 其形态和大小与正常腺体相似，只有组织学检查可与之鉴别。其形态和大小与正常腺体相似，只有组织学检查可与之鉴别。 增生性甲状旁腺有家族性倾向，并有不同基因改变。增生性甲状旁腺有家族性倾向，并有不同基因改变。病因n多发性内分泌肿瘤型（MEN），其病变基因位于11q13,该型中 可能累及的组织来源有20余种，而甲状旁腺，脑垂体，胰腺则最为 常见，其中95%患者40岁之前出现原发性甲状旁腺功能亢进。n多发性内分泌型肿瘤型（MEN），其病变基因位于10q 11.2,常 见病变器官为甲状腺髓样癌，嗜咯细胞瘤和甲状旁腺增生。 此类 患者中发生甲状旁腺亢进者约占30-50%，上述两种类型几乎均为甲 状旁腺腺瘤或增生。n甲状旁腺功能亢进颌骨肿瘤综合症，是由于1q25-31染色体HPRT 基因失活所致，除原发性甲状旁腺功能亢进 表现外，尚有颌骨肿 瘤改变。与其他多腺性疾病不同，尚有15%甲状旁腺类型为癌。n家族性低尿钙高血钙症（FHH），是由于位于3q13.3q21的CaSR 基因失活。甲状旁腺细胞表面钙受体数量下降，需要较高水平游离 钙方可抑制甲状旁腺素分泌，肾脏中钙受体数量减少导致尿钙重吸 收增强，此类患者的血钙升高或甲状旁腺素轻度升高或正常，但尿 钙降低。尿钙与肌酐清除率之比小于 0.01.n家族性孤立性原发性甲状旁腺功能亢进症，少见。病理病理n n有腺瘤、增生和腺癌三种。有腺瘤、增生和腺癌三种。n n腺瘤最多见，占腺瘤最多见，占78789090。大多为单个腺瘤，少数有。大多为单个腺瘤，少数有2 2个个 或或2 2个以上腺瘤；个以上腺瘤；n n增生约占增生约占10102020，多数，多数 4 4个甲状旁腺腺体都增生肥大。个甲状旁腺腺体都增生肥大。 至今尚无明确区分腺瘤和增生的形态标准；至今尚无明确区分腺瘤和增生的形态标准；n n腺癌约占腺癌约占3 3，瘤体比腺瘤大，往往在颈部可以摸到。发，瘤体比腺瘤大，往往在颈部可以摸到。发 展缓慢，切除后可再生长展缓慢，切除后可再生长, ,可有淋巴结和远处转移可有淋巴结和远处转移, ,可侵及可侵及 肺、肝和骨等脏器。肺、肝和骨等脏器。n n约约3 3的病人患多发性内分泌腺瘤的病人患多发性内分泌腺瘤, ,其中合并垂体瘤和胰腺其中合并垂体瘤和胰腺 肿瘤者称多发性内分泌腺瘤肿瘤者称多发性内分泌腺瘤型；合并甲状腺髓样癌和嗜型；合并甲状腺髓样癌和嗜 铬细胞瘤者称多发性内分泌腺瘤铬细胞瘤者称多发性内分泌腺瘤型。型。 病理生理