甲状腺癌的治疗原则陈启 颈部体表标志颈部血管（静脉）颈部血管（动脉）颈部断层解剖来自迷走神经，支配声带运动，绕锁骨下动 脉（右）和 主动脉弓（左）上行，位于甲 状腺背面，气管食管沟之间。喉返神经甲状腺癌甲状腺癌发病率增高最快的实体癌发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 2. 2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3. 2010年度上海市恶性肿瘤报告 4. 2010年韩国国民癌症统计报告90%90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTCDTC）5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.乳头状癌，88%滤泡状癌，9%分化不良癌，3% （髓样癌和未分化癌）甲状腺癌的治疗1 手术治疗2内分泌治疗3反射治疗（内放射和外放射） 手术是手术是DTCDTC治疗中最为重要的环节治疗中最为重要的环节包括甲状腺切除和淋巴结清扫包括甲状腺切除和淋巴结清扫6.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-88 7. Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-38118DTCDTC手术治疗的目标手术治疗的目标 19目标20病灶手术治疗原则原发灶根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案转移淋巴结根据淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫术式DTCDTC手术治疗原则手术治疗原则DTCDTC的主要术式选择的主要术式选择1 全或近全甲状腺切除术2 甲状腺叶+峡部切除术。21术式简介术式简介术式切除范围全/近全甲状腺 切除术 全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存 近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶切除 +峡部切除术 切除患侧甲状腺腺叶+峡部22DTCDTC术式比较术式比较术式优势不足全/近全 甲状腺 切除术 一次性治疗多灶性病变 利于术后监控肿瘤的复发和转移 利于术后131I治疗 减少复发和再次手术几率 增加术后评估的准确性 永久性甲减 甲状旁腺功能受损风险加大 喉返神经损伤几率增大甲状腺 腺叶切 除+峡部 切除术 利于保护甲状旁腺功能 减少对侧喉返神经损伤 保留部分甲状腺功能 可能遗漏对侧腺叶内的微小病灶 不利于术后通过Tg监控病情23甲状腺腺叶切除术适应症甲状腺腺叶切除术适应症适应症相对适应症低危组局限于一侧腺叶内的单发DTC肿瘤原发灶1cm无童年头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移无远处转移对侧腺叶内无结节局限于一侧腺叶内的单发DTC肿瘤原发灶4cm复发危险度低对侧腺叶内无结节微小浸润性FTC24全全/ /近全甲状腺切除术的适应症近全甲状腺切除术的适应症适应症相对适应症肿瘤原发灶4cm多癌灶，尤其是双侧癌灶不良病理亚型已有远处转移，需行术后131I治疗伴有双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯童年期用头颈部放射线照射史肿瘤最大直径介于14cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节2526淋巴结清扫淋巴结清扫颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区27国际颈部六区分区法 淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围颈部中央区淋巴结（颈部中央区淋巴结（区）区）颈部侧方淋巴结（颈部侧方淋巴结（ ） 上界至甲状软骨 下界达胸腺 外侧界为颈动脉鞘内侧缘 包括气管前、气管旁、喉前淋巴结 上至二腹肌 下至锁骨上 内侧界为颈动脉鞘内侧缘 外界至斜方肌前缘 包括区的淋巴结和软组织28甲癌的“颈廓清”方式1. 术后呼吸困难和窒息n原因n血肿压迫n喉头水肿n气管塌陷n双侧喉返神经损伤n临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血n处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气 管切开n预防术后并发症2. 喉返神经损伤n0.5，原发性和继发性；永久性和一过性n原因n切断、缝扎、钳夹、牵拉n血肿压迫n疤痕牵拉 n部位：入喉处，下A交叉处，下极处n临床表现：声嘶，呼吸困难 n处理：无特殊，6月后健侧代偿n预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时， 全长暴露3. 喉上神经损伤n原发性和继发性；永久性和一过性n原因n处理上血管时未紧贴上极n集束结扎n临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外 支损伤）n处理：无特殊，6月后健侧代偿n预防：紧贴上极，分别结扎4. 手足抽搐n永久性和一过性n原因n误切n血供破坏n临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者 手足抽搐，23周后代偿；血钙n处理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植n预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉， 自体移植5. 甲状腺功能低下原因：切除范围过大没有服用甲状腺素片6. 甲状腺危象n原因：术前准备不足，手术应激n临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克n治疗n肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安n碘剂n皮质激素n镇静剂n降温n葡萄糖n洋地黄n预防7. 乳糜瘘内分泌治疗包括替代治疗和抑制治疗抑制治疗 甲状腺癌作次全或全切后 需终身服用左旋甲状腺素片，以预防甲 状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌 和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过 其受体能影响甲状腺癌的生长。替代治疗 髓样癌和未分化癌，术后术后TSHTSH抑制治疗是不可缺的环节抑制治疗是不可缺的环节 降低DTC复发率 改善DTC患者生存率 提高患者生存质量影响DTC预后TSHTSH抑制治疗机制抑制治疗机制8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.（-）外源性L-T4TSH癌肿（-）初始期治疗初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量指南推荐指南推荐：DTCDTC术后及时给予术后及时给予TSHTSH抑制治疗抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。DTCDTC患者的肿瘤复发危险度分层患者的肿瘤复发危险度分层低 危 组符合以下全部条件者 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除 肿瘤没有侵犯周围组织 肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯 如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取中 危 组符合以下任一条件者 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取 肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高 危 组符合以下任一条件者 肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官 肿瘤未能完整切除，术中有残留 伴有远处转移 全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高 有甲状腺癌家族史TSHTSH抑制治疗的副作用风险分层抑制治疗的副作用风险分层低 危 组符合下述所有情况：（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素中 危 组符合下述任一情况：（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减少（8）存在OP的危险因素高 危 组符合下述任一情况：（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病TSHTSH抑制治疗初治目标抑制治疗初治目标p 复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制 治疗副作 用风险高 中 危0.1mU/L0.51.0mU/L低 危0.1mU/L0.10.5mU/LDTCDTC术后术后TSHTSH抑制治疗首选抑制治疗首选L-TL-T4 4口服制剂口服制剂L-T4口服制剂与内源性T4结构几乎完全一致干甲状腺片甲状腺激素和T3/T4比例不稳定，会导致TSH 波动L-TL-T4 4起始剂量起始剂量*甲状腺已完全清除者L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。L-TL-T4 4剂量调整剂量调整 每每4 4周检测血清周检测血清TSHTSHL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月初治期初治期TSHTSH抑制治疗小结抑制治疗小结 u DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。u 初始治疗阶段，DTC复发风险高中危者TSH0.1mU/L。u DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。u L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用 131碘放射治疗，适合于45岁以上患者、多发 性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。 。放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。