1 1* *水水电解质代谢和酸碱平电解质代谢和酸碱平衡衡 失失 常常邢台市人民医院邢台市人民医院 石振峰石振峰* *2 2* *3 3* *4 4* *5 5* *6 6* *7 7友情提示友情提示 感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将 打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学 * *8 8了解大纲 轻松学习了解大纲 轻松学习 掌握掌握: : 高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代 碱的碱的- 病因、临床表现、诊断依据和治 病因、临床表现、诊断依据和治 疗疗原则原则。熟悉：熟悉： 水过多水中毒；呼酸呼碱的水过多水中毒；呼酸呼碱的-病因发病机理、临床表现、诊断和治疗病因发病机理、临床表现、诊断和治疗原则。原则。了解：了解： 1 1 临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水 临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水 电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。2 2 复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。 复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。* *9 9第一部分第一部分 水电解质失常水电解质失常* *1010体液含量及分布体液含量及分布 60%细胞内 液40%细胞外 液20%血浆5%组织间液 15%成人体液含量占* *1111细15% Na+ Cl- HCO3 - 外胞 血5%液第三间隙液40% K+ HPO42-* *1212水在不同年龄人中所占比例不同* *1313男性比女性体液总量约高男性比女性体液总量约高5%5%* *1414水，永远是谈论生命时离不开的话题水，永远是谈论生命时离不开的话题* *1515进出饮水 1200ml/天食物水 1000ml/天Na+代谢水 300ml呼吸蒸发 350ml/天 皮肤 蒸发 500ml/天 Na+粪便 排出 150ml/天尿 1500 ml/天 Na+ 水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量* *1616水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分 钠含量抗利尿激素 （ADH） 血浆（晶体） 渗透压循环血量 血压容量感受器 压力感受器促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收引起渴感抑制 醛固酮分泌* *1717水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分醛固酮 血浆（晶体） 渗透压循环血量 血压肾牵张感受器抑制 ADH分泌肾素分泌血浆K+Na+ 促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出* *1818渗透压概念 半透膜是渗透压存在的基本条件之一。那种只能由溶剂分半透膜是渗透压存在的基本条件之一。那种只能由溶剂分 子通过而溶质分子不通过的隔膜叫做半透膜。当水和溶液子通过而溶质分子不通过的隔膜叫做半透膜。当水和溶液 被半透膜分隔时，可以发现水通过半透膜进入溶液。这种被半透膜分隔时，可以发现水通过半透膜进入溶液。这种 现象叫做渗透作用。当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶现象叫做渗透作用。当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶 液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水 即渗过透析膜而进入溶液，即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做这种对水的吸引力就叫做 渗透压。渗透压。 临床上渗透压的单位毫渗透分子量临床上渗透压的单位毫渗透分子量/ /升（简称毫渗量升（简称毫渗量/ /升）升） （mosm/Lmosm/L），），1mosm/L1mosm/L即每升溶液中含有即每升溶液中含有1 1毫克分子量（毫克分子量（ mmmm）的溶质所产生的对水的吸引力。）的溶质所产生的对水的吸引力。 * *1919有关渗透压的示意图有关渗透压的示意图溶液浓度越大，渗透压越大溶液浓度越大，渗透压越大* *2020血浆渗透压血浆渗透压 渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种 吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的 多少，而与溶质的分子量、半径等特性无多少，而与溶质的分子量、半径等特性无 关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶 体数目，体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透所以血浆渗透压主要由晶体渗透 压构成压构成。血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压主要由蛋白质分主要由蛋白质分 子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小，子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小， 数目较多（白蛋白数目较多（白蛋白球蛋白球蛋白纤维蛋白原）纤维蛋白原） ，决定血浆胶体渗透压的大小。，决定血浆胶体渗透压的大小。* *2121血浆渗透压计算血浆渗透压计算(mmol/L)1(mmol/L)1 HCO3-+20HCO3-+20）=mmol/L =mmol/L 310mmol/L310mmol/L为高渗为高渗 正常值 正常值280310mmol/L(280310mmol/L(平均平均300) 300) （Na+K+Na+K+）2+BS+BUN=mmol/L 2+BS+BUN=mmol/L ( (正常人：正常人：BSBS为为3.96.1mmol/LBUN3.96.1mmol/LBUN为为 1.787.14mmol/L) 1.787.14mmol/L) 正常值 正常值280310mmol/L 280310mmol/L 310mmol/L310mmol/L为高渗为高渗 MCVMCV（平均红细胞体积（平均红细胞体积m3m3）= =红细胞比积红细胞比积 10001000除以红细胞数（除以红细胞数（N/LN/L） 正常值 正常值8296m3,96m38296m3,96m3为低渗，为低渗，150mmol/L150mmol/L为高渗为高渗 （Na+10Na+10）22，正常，正常280310mmol/L280310mmol/L（平均（平均 300300） 310mmol/L310mmol/L为高渗为高渗 Cl-+HCO3-=120-140mmol/L Cl-+HCO3-=120-140mmol/L 140mmol/L140mmol/L为高渗为高渗 血浆胶体渗透压有关计算公式：血浆胶体渗透压有关计算公式： 血浆总蛋白 血浆总蛋白 g/L2.412=289.2385.6mmol/L g/L2.412=289.2385.6mmol/L 385.6mmol/L385.6mmol/L为高为高 渗渗 * *2323体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L(mOsm/L)血浆渗透压* *2424水、钠代谢失常水、钠代谢失常 水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水 （或钠）增多（或钠）增多或减少极为少见。 或减少极为少见。钠盐果真很重要？钠盐果真很重要？* *2525* *2626忆故事忆故事 敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查 敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查 很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动， 将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗 过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了 山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来 ，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃 上了盐。上了盐。* *2727 问：敌人封锁食盐的目的是什么？问：敌人封锁食盐的目的是什么？ 答：敌人是想让游击队员患水钠代谢答：敌人是想让游击队员患水钠代谢 异常（低钠血症）而丧失战斗力。如异常（低钠血症）而丧失战斗力。如 果同时切断水源，对游击队威胁更大果同时切断水源，对游击队威胁更大 * *2828以下内容重点注意水与钠的关系以下内容重点注意水与钠的关系水过多 （稀释性低钠血症） 失水 （血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少） 高渗性失水（浓缩性高钠血症） 低渗性失水（缺钠性低钠血症） 等渗性失水水钠代谢失常较少见的：转移性和特发性低 钠血症 潴钠性高钠血症* *2929（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症 ）进水不足 失水过多补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗原因概念治疗* *3030高渗失水原因高渗失水原因 水摄入不足；昏迷。水摄入不足；昏迷。 拒食。上消化道病变拒食。上消化道病变 进水困难进水困难 沙漠迷路。海上失事沙漠迷路。海上失事 无淡水无淡水 水丢失过多水丢失过多 肾失水肾失水 皮肤失水皮肤失水 呼吸道失水呼吸道失水 消化道失水消化道失水* *3131病因：进水不足，失水过多病因：进水不足，失水过多* *3232高渗性失水的临床表现高渗性失水的临床表现轻度失水轻度失水( (体重的体重的2-3%)2-3%)： 口发渴 尿量少 ： 口发渴 尿量少 饮水多 饮水多 中度失水中度失水( (体重的体重的4-6%)4-6%)： 口渴重 咽下难 ： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 心率快 皮肤干 工效低 工效低 重度失水重度失水( (体重的体重的7%7%以上以上) )：躁谵幻 脱水热 ：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 可昏迷 休克现肾衰竭 肾衰竭* *3333高渗性失水临床表现的解释高渗性失水临床表现的解释失水细胞外高渗脑细胞脱水神经系统异常ADH分泌肾重吸收水尿少分解代谢非蛋白氮肾衰竭皮肤蒸发水影响体温中枢脱水热心率增快、皮肤干燥血 浆组 织 间 液细胞 内液口渴中枢口渴多饮* *3434高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断病史：病史：临床表现：临床表现：实验室检查：实验室检查：1 1，尿钠升高，尿钠升高2 2，尿比重升高，尿比重升高3 3，RBCRBC，HBHB，HtHt升高升高4 4，血清钠升高，血清钠升高 145 mmol/L145 mmol/L5 5，血浆渗透压，血浆渗透压310 mOsm/L310 mOsm/L* *3535 5.5.治则：治则：1 1）防治原发病；）防治原发病；2 2）补水为主，补钠为辅补水为主，补钠为辅 ，补液以，补液以5%10%5%10%葡萄葡萄 糖为主，适量补糖为主，适量补NaNa+ +( (先糖后盐先糖后盐) )。高渗性脱水适当补K+* *3636（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症 ）呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补