卫生部修订病历书写基本规范 (入院记录部分，2010年3月1日起执行)张明辉解读 2010.3.20病历书写应当使用蓝黑墨水 、碳素墨水，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状 、体征、疾病名称等可以使用外文 。病历书写过程中出现错字时，应 当用双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医 务人员书写的病历的责任。 实习医务人员、试用期医务 人员书写的病历，应当经过本医 疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。病历书写一律使用阿拉伯数 字书写日期和时间，采用24小时 制记录。 对需取得患者书面同意方可进 行的医疗活动，应当由患者本人签 署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理 人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员签字；为抢救患 者，在法定代理人或被授权人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。第十六条 住院病历内容包括住院 病案首页、入院记录、病程记录 、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查( 特殊治疗)同意书、病危(重)通知 书、医嘱单、辅助检查报告单、 体温单、医学影像检查资料、病 理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院 后，由经治医师通过问诊、查体 、辅助检查获得有关资料，并对 这些资料归纳分析书写而成的记 录。可分为入院记录、再次或多 次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院 记录应当于患者入院后24小时内 完成；24小时内入出院记录应当 于患者出院后24小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者 死亡后24小时内完成。伴随症状：记录伴随症状，描 述伴随症状与主要症状之间的相 互关系。对患者提供的药名、诊断和手 术名称需加引号(“ ”)以示区别。与本次疾病虽无紧密关系、但 仍需治疗的其他疾病情况，可在 现病史后另起一段予以记录。辅助检查指入院前所作的与 本次疾病相关的主要检查及其结 果。应分类按检查时间顺序记录 检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称 及检查号。初步诊断是指经治医师根据 患者入院时情况，综合分析所作 出的诊断。如初步诊断为多项时 ，应当主次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。(本院 要求：若1.初步诊断为“待诊”2. 出院诊断与初步诊断出入太大， 在入院记录初步诊断的左侧书写 “修正诊断”) 。第十九条再次或多次入院记录， 是指患者因同一种疾病再次或多 次住入同一医疗机构时书写的记 录。要求及内容基本同入院记录 。主诉是记录患者本次入院的主 要症状(或体征)及持续时间；现 病史中要求首先对本次住院前历 次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出 院的，可以书写24小时内入出院 记录。内容包括患者姓名、性别 、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院情况、出院 诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小 时死亡的，可以书写24小时内入 院死亡记录。内容包括患者姓名 、性别、年龄、职业、入院时间 、死亡时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过(抢救经过) 、死亡原因、死亡诊断，医师签 名等。唐山南站中医肝病医院 在院病历内容及排列顺序 1.体温单（按日期顺序逆排）； 2.医嘱单（按日期顺序逆排），临时医嘱单在前，长期医嘱单在后； 3.入院记录（或再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）； 4.首次病程记录； 5.日常病程记录； 6.阶段小结（每月一次）； 7.谈话记录（谈话记录为单独页码，前面的日常病程记录下的空白部分划斜杠“/”结束，在 谈话记录单后面重新书写日常病程记录）； 8.抢救记录； 9.疑难病例讨论记录； 10.特殊记录（为不按日期顺序排列的记录，如糖尿病血糖观察表、医保特殊检查特殊治疗 审批表等）； 11.辅助检查报告单（辅助科室检查报告单均归于此处，要求报告单用A4纸书写或打印， 同一辅助科室的检查报告单放在一处，两张以上按日期顺序排列，各辅助科室之间不分前 后顺序）； 12.输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）； 13.住院通知单； 14.检验粘贴单（甲类化验单即血尿便常规在前，乙类化验单在后，按日期顺序）； 15.监护记录； 16.护理记录； 17.病历首页； 18.各类告知书（包括入院须知、授权委托书、病危通知书、输血/血液制品治疗知情同意 书、使用自费药品告之同意书等）； 19.外院资料（小于A4纸型规格的单据要粘贴到A4纸上，大于A4纸型规格的单据要折叠） 。唐山南站中医肝病医院 出院病案内容及排列顺序 1.病历首页； 2.出院记录（或死亡记录和死亡讨论、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）； 3.入院记录（或再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）； 4.日常病程记录； 5.阶段小结； 6.谈话记录； 7.抢救记录； 8.疑难病例讨论记录； 9.特殊记录（为不按日期顺序排列的记录，如糖尿病血糖观察表、医保特殊检查特殊治疗审 批表等）； 10.辅助检查报告单（辅助科室检查报告单均归于此处，要求报告单用A4纸书写或打印，同 一辅助科室的检查报告单放在一处，两张以上按日期顺序排列，各辅助科室之间不分前后 顺序）； 11.输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）； 12.住院通知单； 13.检验粘贴单（甲类化验单即血尿便常规在前，乙类化验单在后，按日期顺序）； 14监护记录； 15.医嘱单（按日期顺序顺排），长期医嘱单在前，临时医嘱单在后； 16.护理记录； 17.体温单（按日期顺序顺排）； 18.各类告知书（包括入院须知、授权委托书、病危通知书、输血/血液制品治疗知情同意书 、使用自费药品告之同意书等）； 19.外院资料。