脊柱结核的影像学特点及手术时机的选择概 述脊柱结核，好发于儿童和青年,95%继发于肺结 核, 结核杆菌经过血行到脊柱，停留在血管丰富 的骨松质（如椎体内）。现在随着人民身体素质的提高和卡介苗的预防接种 ，发现脊柱结核发病人群也发生变化，主要发病为 一些边缘地区、老年营养及免疫功能较差的人群。发病部位在成人以腰椎最多，胸椎次之， 颈椎最少；儿童以胸椎最多，颈椎次之，腰 椎较少。约90%的脊柱结核病变均在椎体， 常累及多个椎体，单纯附件结核少见。 骨质破坏 椎间隙变窄或消失 后突畸形 冷性脓肿 死骨 X线表现二、影像学表现（X线、CT、MRI）1、骨质破坏：l 主要引起松质 骨的破坏，由 于骨质破坏和 脊柱承重的关 系，椎体塌陷 变扁或呈楔形 。L2、3椎体结核2、椎间隙变窄或消失l椎体之上及下面受破坏，椎间盘血运受到障 碍，发生退行性变，即出现间隙变窄，晚期 融合。 L1、2椎体结核3、脊柱畸形多见于少年儿童的胸椎 结核，多个椎体破坏形成后 突畸形，腰椎常伴有侧弯。 4、冷性脓肿为病椎周围软组织中的干酪性脓肿l颈椎结核-咽后壁脓肿：表现为咽 后壁软组织影增宽，呈弧形前突；l胸椎结核-椎旁脓肿：表现为胸椎 两旁梭形软组织肿胀影；l腰椎结核-腰大肌脓肿：表现为腰 大肌轮廓不清或呈弧形突出。脓肿 可向下流注入髂窝。5、死骨l较少见，表现为 砂粒状死骨X线片的局限性l脊柱结核发病早期，可能仅有软组织肿 胀，常规X线难以发现轻微骨折破坏。l难以进行椎管内受累及脊髓受压迫程度 的评估。脊柱结核的CT影像l能更清楚显示隐蔽的较小的骨质破坏，l更容易发现死骨以及病理骨折的碎片；l帮助了解脓肿的位置、大小以及周围组 织的境界。l显示椎管内脓肿和碎骨片突入椎管的情 况。 脊柱结核MRI检查l显示椎体信号的改变，椎旁软组织的轻 微肿胀。l软组织内脓肿的蔓延情况，如沿前纵韧 带蔓延。 手术时机1.脊柱结核术前是否必须进行24周的抗结核治疗? 2.是否必须等红细胞沉降率和c反应蛋白正常后才 能手术? 3.抗结核化疗期间出现脊髓神经功能进行性恶化是 否应及早减压手术?文献指出：在使用合适抗结核药物的前提 下，术前短期化疗安全、有效，1-2周的有 效抗结核治疗即可明显降低结核杆菌的全 身播撒风险。红细胞沉降率的变化与结核病情的严重程度、机体免 疫状态有关，结核患者机体免疫状态的异常使得其红 细胞沉降率有时不能完全反应结核的活动性和病情的 严重程度。越来越多的学者建议：红细胞沉降率下降 期或稳定期说明结核杆菌得到控制，病变没有大的严 重发展，病情控制就可以进行手术治疗。而c反应蛋白较为敏感，能早期反应病情变化，对活动 性判断的价值更大。但c反应蛋白对判断炎症活动性的 敏感度高而特异性差，如仅以其作为手术参考，难免 草木皆兵，延误手术时机，因此，该指标可能对内科 保守治疗的患者参考价值更大。对于活动性结核灶造成的抗结核治疗期间脊髓神经功 能进行性恶化，应在足量抗结核药物的保护下尽早手 术，但术后应加强抗结核治疗。只要抗结核治疗后结核中毒症状减轻，红细胞沉降率下 降或稳定，患者食欲、体重增加，贫血、低蛋白血症、 电解质紊乱得到纠正，内科病情稳定，即可进行手术。张松建，男，26。主因：腰部疼痛。憋胀1年，加重10天入院。既往：2年前不明病因发热、乏力病史，自行缓解。体型偏瘦，自诉饮食欠规律，曾被诊断营养不良。X线CT:L2、L3术前：血沉：10（015）CRP：9.22（010）白细胞：正常。术前规律抗结核化疗6天。稳定期脊柱结核THE END