2015.8腹膜粘液癌患者查房肿瘤科十六区 毛春琴查房主题了解腹膜癌相关知识和护理学习造口袋携带患者的护理查房目的复习肠梗阻相关知识学习新药蔗糖铁的使用复习造口袋的更换流程患者一般资料v 姓名：杨者铭 v 年龄：62岁 v 职业：离退 v 医保类型：居民医保 v 住院号：14-6481601 v 住院日期：2015-07-28 v 入院诊断：腹膜粘液癌术后 v 入院方式：轮椅入院评估T ：36.8 P：88次分 R：18次分 BP：10070hg KAP评分：50分 焦虑评分：22分(HAMA) 生活自理能力评分：25分 防跌倒评分：3分 防坠床评分：2分 Braden评分：11分 非计划拔管评分：3分 营养评分：5分 深静脉血栓危险评分：15分焦虑评分量表现病史v 患者因：“腹膜粘液癌二次手术后，腹痛加重3天” 于2015-07-28日16:30收住入院。入院诊断：腹膜恶性肿瘤腹膜粘液癌姑息术后复发期四史五方面v 现病史：患者于2012-09月于北京航天中心医院行破腹探查 ：右半结肠切除术，全大网膜切除，双侧附件切除，盆腔 肿块切除，术后病理：阑尾粘液性囊腺瘤，右半结肠腹膜 粘液蛋白癌病，双侧卵巢及右侧输卵管可见肿瘤细胞累及 。术后未予特殊处理。2013-11月出现心膈角及肠系膜多发 小淋巴结，腹腔弥漫占位，符合腹膜假粘液瘤，累及肝脾 包膜，无手术指证，未予处理，2015-2月出现腹围增大， 伴有腹胀，考虑不全性肠梗阻，于03-06行姑息手术，具体 不祥。3天前患者自觉腹部肿块较前增大，伴有疼痛加剧， 局部皮温高，食纳明显下降，有肛门排气排便。 v 既往史：平素体健 v 家族史：无高血压，糖尿病及传染病史。 v 过敏史：无食物药物过敏史四史五方面v 饮食：食欲差，饮食量减至13 v 睡眠：夜眠欠佳，每天有效睡眠4-6小时 v 大便：次数较前明显减少，有肛门排气 v 小便：每天6-8次，色淡黄 v 烟酒嗜好：无 v 经济与保健：家庭经济可，平常无特殊预防保健措施。异常实验室及器械检查2015-07-29CT：不全性肠梗阻，左输尿管上段扩张，心包少量积液 2015-07-29CEA ：75.66ug/ml (0.00-5.00）CA199：254.26U/ml (0.00-35.00)HGB:93 /L 08-23复查：74 /L （113-151）DDI ：2.33mg/L （0-1mg/L）TP（总蛋白）：51.6 /L （60-83）ALB（白蛋白）：25.5 /L （35-55）FER（铁蛋白）：384.97N /ML （0.00-219）钙：1.88ol /L （2.10-2.55）钾：3.02 ol /L （3.50-5.50）钠: 131 ol /L (135-145)氯：81 ol /L （96-107）入院后病程及治疗2015-07-28:二级护理软食补液抗感染（美洛西林)营养补充电解质(转化糖氨基酸等）对症支持 2015-07-29:胃肠减压（置入55cm）一级护理禁食乳果糖通便，补液加用奥克护胃左克抗感染及白蛋白支持 2015-07-30：腹胀腹痛减轻，脐下原腹壁手术切口出现一破溃，大量粪便 样肠液流出，普外科会诊后，于造瘘袋封闭腹壁破口行肠液引流，肛 门排气排便停止 2015-8-4：右臂PICC导管置入（36cm）补液加用蔗糖铁根据病人病情制定护理计划时间时间护理诊段护理诊段相关因素相关因素护理目标护理目标 2015-2015- 0 07 7-28-28 17:017:00 01.1.舒适的舒适的 改变改变与患者腹胀腹痛有 关住院期间患者不适得到监测和 处理，舒适度得到提高2015-2015- 07-07-2828 1 17:07:00 02 2. .生活自生活自 理能力下理能力下 降降与疲乏，腹膨隆活 动不便有关住院期间患者生活所需得到满 足2015-2015- 07-0207-02 14:014:00 03.3.营养失营养失 调：低于调：低于 机体需要机体需要与恶液质，蛋白低 有关住院期间患者营养摄入满足需 要根据病人病情制定护理计划时间时间护理诊段护理诊段相关因素相关因素护理目标护理目标 2015-2015- 0 07 7-28-28 17:017:00 04.4.皮肤完皮肤完 整性受损整性受损与患者长期卧床，骶尾55cm2潮红有 关住院期间压疮得到及时预防和 护理2015-2015- 07-07-2828 1 17:07:00 05.5.焦虑焦虑与担心疾病愈合有 关三天内患者情绪稳定，能积极 配合治疗2015-2015- 07-07-2929 1 15:05:00 06.6.有导管有导管 滑脱的危滑脱的危 险险与胃管留置有关患者胃肠减压期间引流有效， 固定妥当，不发生滑脱事件根据病人病情制定护理计划时间时间护理诊段护理诊段相关因素相关因素护理目标护理目标2015-02015-07 7 -30-30 15:0015:007.7.排便模排便模 式的改变式的改变与粪便经腹壁破口排 出有关住院期间患者腹壁破口护理到位2015-2015-0707 - -3030 1 15:005:008.8.潜在并潜在并 发症：电发症：电 解质紊乱解质紊乱 ，酸碱失，酸碱失 衡，下腔衡，下腔 静脉压升静脉压升 高高与瘘口形成，体液丢 失，肠液刺激有关住院期间患者病情得到严密观察和 及时处理2015-2015-0 08 8 -04-04 1 15:005:009.9.知识缺知识缺 乏乏与缺乏PICC，及蔗糖 铁相关知识有关患者3天内掌握PICC及蔗糖铁相关 知识P1舒适的改变 2015-07-28v 护理目标：患者住院期间不适症状得到监测和处理，舒适 度提高。 v 护理措施：1热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士 ，使其尽快适应新的环境。2协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力，拉上床栏，提供防 跌倒，防坠床，等防范措施。3评估患者腹胀腹痛的程度，告知长海痛尺的使用，讲解深 呼吸，看电视，听音乐等放松方式，需要时尊医嘱使用止 痛药物，并观察疗效4观察患者有无恶心呕吐等伴随症状5观察患者排气排便的情况，并听取肠鸣音，认真做好记录6评估小便的量，频次，保持会阴清洁，定期测量腹围，并 触摸腹部皮温7指导患者减少用力咳嗽，用力排便等增加腹压的动作P1舒适的改变v 护理评价（2015-08-20）患者住院期间不适症状得到监测和处理，舒适度提高，顺 利出院。P2生活自理能力下降 2015-07-28v 护理目标：患者住院期间生活所需得到满足 v 护理措施1提供安静舒适的病房环境，每日开窗通风，温湿度适宜，介 绍同室病友。2评估患者乏力的程度，将信号铃，手纸，饮水杯，便盆放 于患者伸手可及的地方3指导家属全程陪护4每1-2小时巡视病房一次，了解患者所需，提供力所能及的 帮助 护理评价（ 2015-08-20 ）：患者住院期间生活所需得到满足P3营养失调 2015-07-28v 护理目标：患者住院期间营养供给满足机体需要 v 护理措施1评估患者体质指数，有无水肿等营养状况，了解饮食量， 饮食习惯2观察患者眼睑，牙龈，口唇，甲床的色泽，评估贫血的程 度3鼓励患者进食，指导进食清淡易消化富营养软食，避免辛 辣生冷刺激，忌易产气食物如牛奶4保持病室环境整洁，提供舒适的进餐环境5遵医嘱于静脉营养脂肪乳氨基酸输入，严格控制滴速，观 察局部有无渗出及全身不良反应6协助采集血标本，监测各项营养指标 护理评价（2015-08-20）:患者住院期间营养供给满足机体需 要P4皮肤完整性受损 2015-07-28v 护理目标：患者住院期间压疮得到及时预防和护理 v 护理措施：1评估患者皮肤受损的程度，确定压疮的分期，及时申报带 入压疮，完善各项记录2协助床上垫水枕，指导翻身枕头的正确使用，协助每1-2小 时更换1次体位3骶尾处予减压贴外贴，无卷边脱落每周更换1次，指导便盆 边缘垫软纸或棉布，取放要小心，避免刮伤4保持床单元清洁干燥，潮湿及时更换5动态进行Braden 评分，做好护理记录 护理评价（2015-08-20 ）患者住院期间减压贴在位，带入压 疮较前无进展P5焦虑 2015-07-28v 护理目标：3天内患者焦虑减轻，积极配合治疗护理 v 护理措施：1耐心向病人解释病情，鼓励其说出心中的感受。2介绍本病区强大的医疗团队，介绍成功病例，使其树立战 胜疾病的信心。3经常巡视病房，多与患者交流，多给予心理上的指导。4指导家属多陪伴左右，给予心理上经济上的支持。 v 评价：（2015-08-01）患者能说出焦虑的原因，焦虑程度减轻，积极配合治疗护理 。P6有导管滑脱的危险 2015-07-29v 护理目标：患者胃肠减压期间引流有效，固定妥当，不发 生滑脱 v 护理措施1告知患者禁食，并给予心理安慰2妥善固定导管，指导勿牵拉折叠，观察和记录置入的刻度 ，非计划拔管危险评分3保持引流通畅，每天更换负压引流装置，及时倾倒引流液 ，记录引流液的色，质，量4保持口腔清洁，每日口腔护理两次 护理评价（2015-08-20）患者胃管留置通畅在位，固定妥当 ，今带管出院，相关知识再次宣教。P7排便模式的改变 2015-07-30v 护理目标：患者住院期间肠壁瘘口处及造瘘袋护理得当 v 护理措施：1保持瘘口周围皮肤清洁，及时处理溢出肠液2根据瘘口大小选择合适的造口袋3观察和记录肠液的色，质，量4嘱病人衣服要柔软、舒适，避免穿紧身衣裤，以免压迫、 摩擦造口影响血液循环。5加强对患者家属的造口护理教育，以协助患者提高造口护 理能力。 护理评价（2015-08-20）患者肠壁瘘口处护理得当，能正确 更换造口袋P8潜在并发症 2015-07-30v 护理目标：患者住院期间病情得到严密监测和及时处理 v 护理措施：1严密监测患者体温，脉搏，呼吸，血压，神志等认真听取 主诉2评估患者出入液量3遵医嘱补充电解质，观察有无不良反应4观察患者有无胸痛，呼吸急促，咳血，休克，晕厥等因下 腔静脉压升高引发的肺栓塞临床表现，一旦发现立即汇报 ，就地抢救。5协助采集各项标本，及时监测电解质，肝肾功能，血凝常 规等指标 护理评价（2015-08-20）患者住院期间病情得到严密监测和 及时处理，未发生并发症P9知识缺乏 2015-08-04 v 护理目标：患者3天内掌握并能说出PICC及蔗糖铁相关知 识 v 护理措施 1落实PICC健康宣教单，取得理解及配合。2妥善固定导管，避免牵拉折叠。3每周更换贴膜，观察局部有无红肿热痛现象，有无贴膜过 敏，如有潮湿或污染及时更换4给药前于导管冲洗器冲管，给药后生理盐水10毫升稀释肝 素钠盐水脉冲正压封管。5提供图册或者现场演练PICC功能锻炼操6告知蔗糖铁滴速不宜过快，勿擅自调节，滴注过程中更换 体位速度要慢7观察患者有无面色潮红，胃部不适，胃肠痉挛，呼吸困难 等不适，一经发现，立即汇报处理 评价（2015-08-07）患者掌握PICC及蔗糖铁相关知识腹膜假性粘液瘤v 腹膜假性粘液瘤( pseudomyxoma peritone,iPMP)是一种 少见的腹膜低度恶性肿瘤，其主要特征为腹腔弥漫性粘液 性物质的大量堆积, 并伴腹膜表面和网膜上粘液种植。v 其特征是粘蛋白性腹水和粘蛋白分布于腹膜表面、网膜和 肠袢。v 女性通常伴有卵巢粘液瘤。不论男女来源均是阑尾。v 该病多发生于中年以上女性,50-70岁多见， 男女发病比例 约为1：3。分类v 播散腹膜粘液腺瘤（ Disseminated peritoneal adenomucinosis ，DPAM ）：特征是大量粘蛋白性腹水 形成（ 典