序号五施工升降机定期自检表 编 号备案编号 规格型号项 目 检 查 内 容 检 查 结 果 结 论安装位置 上次自检日期使用登记牌有效期一 资料使用相关资料二 作业环境及外观运动部件与建筑物之间的安全距离危险部位安全标志安全操作牌运动部件与固定设备之间的安全距离金属结构连接三 金属结构金属结构状况导轨架垂直度四 司机室 司机室室内设施附着装置的布置与连接状况基础 基础排水措施及杂物清理司机室内的操纵装置及相关标牌、标志六主要零部件与传动系统钢丝绳选用、安装状况及绳端固定钢丝绳润滑与干涉钢丝绳直径磨损滑轮缺陷钢丝绳缺陷钢丝绳安全圈数滑轮防脱槽装置钢丝绳断丝数制动器零部件缺陷制动轮与摩擦片制动器调整制动轮缺陷制动器制动块磨损减速器连接与固定减速器工作状况开式齿轮啮合与缺损滚轮、导向轮缺陷联轴器及其工作状况卷筒缺陷吊笼、传动支架和电缆小车滚轮与导轨架立管间隙传动系统齿轮齿条啮合间隙对重导向轮及其轨道间隙序号施工升降机定期自检表(续表)查内容 检查结果 结论七 电气电气设备及电器元件外部供电线路总电源开关总电源回路的短路保护零位保护电气隔离装置线路绝缘电阻过流保护失压保护断错相保护便携式控制装置照明信号电气设备的接地金属结构的接地八安全装置有效性与防护安全器安全钩断绳保护开关防雷行程开关限位开关极限开关防护罩和防雨罩紧急断电开关超载保护装置额定荷载试验九 试验空载试验坠落试验十 其他自检结论检查人员(签名)项目技术负责人(签名): 专职设备管理人员(签名):专职安全员(签名):注：本表由使用单位填写，定期检查每月不少于一次。其他人员(签名):（项目章）年 月 日