疾病的病因与危险因素 的研究与评价河北医科大学公共卫生学院 杨洁*1主要内容病因的概念 疾病发生的基本条件 病因研究方法 病因推断的方法 应用流行病学方法综合判断病因Date2第一节 病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土 气人活的传染物 人迷信阶段朴素唯物主义生物学病因的萌芽郭霍法则传染病病因学说病因概念的发展病因概念的发展现代病因观多因子复合病因学说多因子复合病因学说Date3郭霍病因学说郭霍病因学说 该种微生物只能发现于该种疾病的病人体该种微生物只能发现于该种疾病的病人体 内，而不能发现于其他疾病的病人或健康内，而不能发现于其他疾病的病人或健康 人体内。人体内。 该病原体能从患者体内获得纯培养。该病原体能从患者体内获得纯培养。 纯培养的微生物接种易感动物能引起该种纯培养的微生物接种易感动物能引起该种 疾病。疾病。 从被感染的动物体内又能分离出该病原体从被感染的动物体内又能分离出该病原体 。Date4Lilienfeld陈述：那些能使人群发病概率升高的 因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素 不存在时，人群疾病频 率就会下降Lilienfeld AM.（1920-1984） 约翰.霍普金斯大学流行病学教授现代病因概念现代病因概念Date5新类型v生态学模型v疾病因素模型v病因网络模型病因模型病因模型Date6宿主环境动因生物环境社会环境遗传内核宿主理化环境图6 流行病学三角图7 轮状模型生态学模型Date7社会经济因素生物学因素环境因素心理、行为因素卫生保健因素医学生物学因素（机制）疾病疾病因素模型疾病因素模型外围的远因致病机制的近因Date8按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因， 这些病因相互存在联系，串起来构 成一条病因链，多个病因链交错联 接起来就形成一张病因网病因网络模型Date9疾病发生的类型疾病发生的类型 （因果联系方式）（因果联系方式）因 无果白喉与白喉杆菌1.1.单因单果：单因单果：无因自然无果，有果无因自然无果，有果 必然有因，但有因未必全有果。必然有因，但有因未必全有果。果Date102.2.单因多果单因多果因果1果2果3吸烟肺癌冠心病慢支3.3.多因单果多因单果因2因3因1果缺乏运动肥胖高血脂高血压冠心病Date114.4.多因多果多因多果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒高血压、冠心病、大肠癌5.5.因因协同引起一果因因协同引起一果因1因2果吸烟接触石棉肺癌Date12第二节第二节 疾病发生的基本条件疾病发生的基本条件 三要素 l l病因病因 l l宿主宿主 l l环境环境Date13致病因子致病因子 l l生物性致病因子生物性致病因子微生物细菌、病毒、真菌、立 克次体、支原体、螺旋体、放线菌有害的动植物 l l物理性致病因子物理性致病因子声、光、电、辐射等物理因子超过 正常的数量或强度时均引起疾病。Date14致病因子致病因子l l化学性致病因子化学性致病因子 化学品、工业三废、农药、某些食 品添加剂 环境中的微量元素过多或不足 食物中的某些正常成分过量或不足Date15宿主宿主l遗传因素 l免疫状况 l年龄与性别 l种族 l人的性格、气质和精神心理状态 l人的行为因素Date16不良的行为表现形式不良的行为表现形式 不良的嗜好；吸烟、酗酒 不良的饮食习惯：高盐饮食、喜烫食 和硬食、进餐速度快、饮食不规律、 偏食、暴饮暴食、少食蔬菜和水果 不良的文体活动习惯：缺乏锻炼或在 污染的环境下锻炼、赌博、长时间看 电视或玩电子游戏 不健康的性行为而引起的性病和艾滋 病传播Date17不良的行为表现形式不良的行为表现形式 营养结构不合理 不良的医疗习惯：滥用药物（镇痛 药、抗生素、激素等）、不及时求 医、不懂自我保健、有病乱投医、 不良的卫生习惯等 不良的心理因素；生闷气、恐惧、 焦虑、孤独、压抑、紧张、绝望、 消极、与周围的人不和睦等。 不遵守法律和交通法规。Date18环境环境 自然环境 （日照、气候、海拔高度、地理因 素） 社会环境Date19(一)描述疾病分布(二)提出假说(三)初步检验假说(四)证实假说 第三节第三节 致病因素的研究方法致病因素的研究方法Date20( (一一) )描述疾病分布描述疾病分布 描述疾病分布是流行病学工作的基础， 也是病因探索的先导。一般来说，疾病分布 高水平的地区和人群，也应当是可疑危险因 素（病因）分布高水平的地区和人群，即疾 病分布与可疑危险因素分布的一致性。所以 ，通过描述疾病的分布，可以为病因研究提 供重要线索。 提供病因线索的方法还有特殊病例报告、病 例系列研究等。 Date21(二)提出假说形成假设时常用的几个规则，称为形成假设时常用的几个规则，称为MillMill准则。准则。1.1.求同法求同法(method of agreement) (method of agreement) 2. 2. 求异法求异法(method of difference) (method of difference) 3. 3.共变法共变法(method of concomitant variation) (method of concomitant variation) 4. 4.类比法类比法(method of analogy) (method of analogy) 5. 5.排除法排除法(method of exclusion)(method of exclusion) Date22求异法求异法 method of differencemethod of difference如果两个地区的疾病发生频率有明 显的高低差别，而两地的环境条件 又有明显差别，从这些环境的差别 中寻求两地疾病发生频率差异的原 因。 如：地方性甲状腺肿Date23求同法求同法 method of agreementmethod of agreement如所研究的疾病在不同的环境中 都有某种因素存在，而其他疾病 则没有这种因素，通过归纳，可 以提出该因素的暴露是所研究疾 病的病因假说。 如：饮水硬度与心血管病的关系Date24共变法共变法 method of concomitant variationmethod of concomitant variation如某种因素的出现和消长动态与某 种疾病的出现和消长动态一致， 可以提出该因素与该病有联系的 假说。 如：肺癌与烟草销售量的关系Date25类推法类推法 method of analogymethod of analogy如所研究的疾病的分布与原因十 分清楚的其他疾病的分布特点相 似，经过演绎推理，提出两种疾 病的原因可能相同的假说。 如：棉籽油与低血钾软瘫Date26排除法排除法 method of exclusionmethod of exclusion在流行病学调查中，有时还常用 排除法，以进行逻辑推理，帮助 形成假设。常用于疾病的临床诊 断和暴发流行原因的调查分析。 如：食物中毒Date27(三)初步检验假说 一旦建立病因假说，就要对这些 假说进行验证。常用的方法有病例对 照研究、队列研究等。 Date28(四)证实假说 通过病例对照研究和队列研究等对病 因假说初步验证之后，一般需要进行流行 病学实验或干预研究来证实病因假说。实 验研究或干预研究都是人为控制某种因素 （干预因素或处理因素）的情况下，比较 试验组(干预组)与对照组(非干预组)的发 病或死亡水平的差异，从而证实病因假设 的真实性。Date29病因研究步骤分析性研究描述性研究实验性研究验证病因假设提出病因线索 形成病因假设证实病因假设队列研究流行病学实验病例对照研究横断面研究 纵向研究疾病监测生态学研究Date30第四节第四节 如何进行病因推断如何进行病因推断排除虚假联系和间接联系 判断因果联系Date31一 统计学关联（ association）狭义分类资料的相关广义等同于相关，即是有关联二 因果关联有时间先后的相关关系统计关联到因果关联Date32统计关联到因果关联（2）E与D有统计关联否有偏倚否有时间先后否图9 因果关系判断进程提出假设排除偶然排除虚假前因后果Date33关联的分类关联偶然关联有统计学意义关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚 ）因果关联（有时间先后）间接因果关联 （间接病因）直接因果关联 （直接病因）图10 关联分类总结统计关联到因果关联（3）Date34病因的判定标准一 发展 1. Henle-Koch原理（1882） Henle（1809- 1885）Koch (1852- 1885）Friedrich Gustav Jacob Henle，犹 太人，德国解剖 学家和病理学者 ，首先提出感染 的寄生病原论Robert Koch， 德国19世纪著 名细菌学家 1905年获得医 学诺贝尔奖， Henle的学生, 证实了Henle微 生物学上的假 设Date35(1) 疾病患者中总是能检出该病原体(2)其他疾病的患者中不能检出该病原体(3)疾病患者中分离该病原体，传代培养 物能引起实验动物患相同疾病(4)能从患该病动物中分离到相同病原体Koch病因标准Date362. 美国“吸烟与健康报告”委 员会提出标准（1964） (1)关联的时间顺序 (2)关联的强度 (3)关联的特异性 (4)关联的一致性或可重复性 (5)关联的连贯性或合理性Date373. 8条标准（流行病学，第4版 ）v关联的时间顺序 v关联的强度 v剂量-反应关系 v暴露与疾病分布的一致性 v关联的合理性 v关联的可重复性 v终止效应 v关联的“特异性”Date38二 常用的因果推断标准v关联的时间顺序v关联的强度v关联的可重复性v关联的合理性v剂量-反应关系v暴露与疾病分布的一致性v研究的因果论证强度Date39（一）关联的时间顺序（一）关联的时间顺序(time sequence of association) 怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y 之前实验和队列研究病例对照和生态学 研究横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔Date40石棉暴露石棉暴露 肺癌肺癌石棉暴露石棉暴露3 3年后发生肺癌年后发生肺癌非石棉引起非石棉引起15-20年例如例如 （二）关联的强度(strength of association) v关联的强度越大，因果的可能性就 越大吸烟与肺癌的关联远远大于吸烟和冠 心病的关联Date42（三）剂量（三）剂量- -反应关系反应关系(dose-response relationship)(dose-response relationship) 针对等级或连续性变量资料 有等级绝对效应、等级相对效应、等级相 关系数和积差相关系数等 要注意有些生物学效应表现为全或无Date43（四）暴露与疾病分布的一致性（四）暴露与疾病分布的一致性 （coherence of distribution between coherence of distribution between exposure and disease)exposure and disease) 如果某因素是某病的病因，则该 因素应能解释该病的所有人群现 象 ，即所有三间分布的特点。 对例外要谨慎考虑Date44（五）关联的可重复性（五）关联的可重复性 v关联可以在不同的人群、不同的地 区和不同的时间重复观察到v特点 观察性研究实验性研究 可重复性使因果关联的可能性增加 少数或个别研究的不同不能简单反 驳因果假设Date45（六）（六）关联的特异性关联的特异性某因素指能引起某种特定的疾病，某种疾病必须有某种因素的暴露才会出现 。Date46（七）实验证据一般观察性研究的结果，如果能得到实验的证据，它的可靠性将大大增强。Dat