内分泌疾病围术期麻醉管理中国医学科学院北京协和医院麻醉科郭向阳 罗爱伦内分泌疾病分类内分泌腺功能亢进功能减退正常但腺体组织结构异常内分泌组织胃肠胰内分泌病：舒血管肠肽瘤肾脏内分泌病：肾素瘤激素来源内源、外源、异源原发病变部位原发、继发、三发激素受体或代谢异常内分泌系统疾病与脏器功能垂体功能亢进甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺髓质功能亢进胰岛素瘤类癌舒血管肠肽瘤垂体功能减退甲状腺功能减退甲状旁腺功能减退肾上腺皮质功能减退糖尿病中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉甲状腺危象嗜铬细胞瘤危象垂体危象肾上腺皮质危象高渗昏迷 酮症酸中毒类癌危象一、控制内分泌疾病二、防治各种危象三、注意重要脏器功能四、实施个体化麻醉围术期管理总体思路垂体功能亢进甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺髓质功能亢进胰岛素瘤类癌舒血管肠肽瘤垂体功能减退甲状腺功能减退甲状旁腺功能减退肾上腺皮质功能减退糖尿病中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉甲状腺危象嗜铬细胞瘤 危象垂体危象肾上腺皮质 危象 高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒类癌危象一、控制内分泌疾病(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)糖尿病与围术期并发症糖尿病人群缺血性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、充血性 心力衰竭及粥样硬化病变所致的疾病发生率及严重程度远 高于非糖尿病人群；糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因之一；合并糖尿病的患者围术期死亡率较非糖尿病患者增高5倍；体外循环和心脏手术麻醉中，高糖血症被认为是心血管事件的危 险因素，是冠脉重建手术预后不良的重要危险因素和CABG术后低 心排综合征独立的预测指标。Rodes ET, et al. Anesth Analg. 2005.986-989 Carson JL, et al. J Am Coll Cardiol.2002.418-423l从1987-2001年3554例接受搭桥手术的糖尿病患者l1987-1991年皮下胰岛素使用，1992-2001年胰岛素输注l降低绝对死亡率57%和危险相关死亡率50%Furnary, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1007-21使用连续胰岛素输注比皮下血糖控制效果好Furnary, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1007-21随着术后平均血糖增高，与心脏疾病相关的死亡率明显高于非心脏相 关死亡率；高血糖在术后第1，2天是严重感染的重要因素；强化3天胰岛素治疗可降低感染66%，与非糖尿病病人等同；l620例伴发急性心梗的糖尿病人，随机分为胰岛素 治疗组和常规治疗组；l强化胰岛素治疗降低长期病死率；美国内分泌医师协会l2003年12月就住院病人糖尿病和代谢问 题进行讨论l发起者和支持者 American College of Endocrinology, American Diabetes Association, Society of Critical Care Medicine, American Society of Anesthesiologists, Society of Thoracic Surgeons, American College of Cardiology, American Heart Association协会声明静脉胰岛素治疗适应症* 危重病人* 围术期* 怀孕，分娩* 大剂量糖皮质激素使用的病人Endocrine Practice 2004; 10(1): 77-82AACE Position Statement血糖控制的上限： ICU: 110mg/dl 非ICU: 餐前：110mg/dl最大：180mg/dl 怀孕和分娩： 100mg/dlEndocrine Practice 2004; 10(1): 77-82原发性 垂体缺血性坏死 垂体区肿瘤 垂体卒中 蝶鞍区放射治疗后 手术创伤 其它 继发性 垂体柄损伤破坏 下丘脑病变腺垂体功能肾上腺皮质功能 原发性 自身免疫性（特发性） 结核性 其它继发性 长期糖皮质激素治疗 垂体病变甲状腺二、防治各种危象垂体功能减退危象抢救治疗危象前期体温正常或高热软弱无力、精神萎靡恶心、呕吐危象期低血糖及低血糖性昏迷感染或其他原因诱发的昏迷休克精神病样发作纠正低血糖 50% 4080 ml IV 10%葡萄糖 IV 持续输注肾上腺皮质激素 氢考：100mg IV 24h24h:200300mg38 天 口服23周递减至维持量 纠正水电解质紊乱 治疗休克 去除诱因 一般性处理肾上腺皮质危象抢救治疗 发热：40 严重乏力 体位性低血压 休克、心动过速 四肢厥冷、紫绀、虚脱 萎靡淡漠、嗜睡 烦躁不安、谵妄惊厥 低血钠、高血钾 恶心、呕吐 脱水 昏迷 死亡补充皮质激素 氢考:100mg iv24h内：50100mg/6h第2天：50mg/6h45天：减至维持量 纠正低血容量和电解质紊乱 支持疗法和去除病因 去甲肾上腺素 对肾上腺皮质低功者增加激素 术前: 氢考 25mg iv 术中: 氢考 100mg iv 术后第1个24h：50mg /8h iv 术后第2个24h：25mg /8h iv 围术期类固醇替代治疗 （Oxford Handbook of Anaesthesia, 2001)目前规律使用 10mg 强的松龙/天下丘脑垂体轴正常小手术 中等手术大手术不追加术前常规或诱导时氢考25mg iv 术前常规，诱导时氢考25mg iv。 术后氢考25mg iv，q 6h, 24h 术前常规，诱导时氢考25mg iv。 术后氢考25mg iv，q 6h, 4872h 曾经规律使用 停药 3个月同目前规律使用 不需使用大剂量免疫抑制剂治疗继续常规免疫抑制剂量，直至可口服。甲状腺危象抢救治疗 体温升高心动过速大汗烦躁呕吐谵妄昏迷降低甲状腺激素水平 抗甲状腺药物 碘剂 降低组织对甲状腺激素反应 对症治疗吸氧物理降温扩容纠正水电解紊乱补充维生素抗感染镇静人工冬眠皮质激素高血糖 高血浆渗透压 代谢性酸中毒 细胞内外水分丢失 各种电解质紊乱 血钾 血磷有效的胰岛素治疗开始剂量为0.1U/kg/h维持：0.9% NS:510U/h（250300mg/dl)5%GS 23U/h充分补液纠正电解质紊乱及抗感染糖尿病酮症酸中毒抢救治疗 高渗性非酮症昏迷抢救治疗 血糖 600mg/dl(33.3mmol/L)低血容量 血液浓缩 癫痫 昏迷输注生理盐水+胰岛素血糖 300mg/dl，停胰岛素纠正水电解质异常类癌危象抢救治疗 顽固性低血压支气管痉挛善宁：0.1mg iv输液血管活性药物苯福林交感肾上腺能药物三、注意重要脏器功能甲亢性心脏病甲亢合并以下异常至少一项者，并排除其他原因。心脏增大充血性心力衰竭心律失常窦性心动过速、房早、房颤心绞痛或心梗甲亢性心脏病发生率：15% 甲亢死亡的主要原因之一机制： “甲亢性心脏病多数属可逆性 ”心肌代谢加速心肌耗氧增加心肌营养物质缺乏心肌细胞变性肥大房室传导时间缩短心房细胞不应期缩短长期、过多的甲状腺素糖尿病合并心血管疾病糖尿病心脏病特点：静息心率增快症状不典型：隐性冠心病或无痛性心梗常见心力衰竭、休克、心脏破裂易发生室性心律失常死亡率高、抢救成功率低“糖尿病就是心血管疾病”嗜铬细胞瘤儿茶酚胺心脏病充血性心力衰竭心律失常心肌缺血 ECG：ST-T改变 UCG：心肌肥厚或扩张性心脏病病理检查：水肿、坏死、纤维化等 60%(149/249) 病人术前有儿茶酚胺心脏毒性表现 59%(147/249) 病人术前有糖耐量改变 5.8%(15/258) 病人为多发性内分泌腺瘤 MEN 型或混合型的一部分258例嗜铬细胞瘤病人回顾性分析郭向阳，罗爱伦，黄宇光，等. 中华医学杂志 2002,82:523-526.郭向阳, 罗爱伦, 龚志毅,等. 中国医学科学院学报,2002,24(4):422-426.男 37岁 72kgl发作性高血压伴头痛、大汗、心慌及心前区疼 痛由急诊科转入CCU病房l入院时血清心肌酶谱显著增高lECG检查结果显示急性前壁和下壁心梗术中血液动力学变化气管插管前气管插管后探查肿瘤结扎肿瘤静脉SBP/DBP (mmHg)218/118165/95 227/152 70/45HR (beats.min-1)120 130 138 115CI (L.min-1.m-2)3.4 3.5 2.7 2.6 CVP (mmHg)6 7 5 13PAWP (mmHg)14 10 15 14SVRI (dynes.cm-5.m-2)4900 3598 5070 1092术后血液动力学变化及处理（ICU）1st day2nd day 3rd day4th day5th dayNorepinephrine (g.kg-1.min-1)0.8 0.1 0.2 0.10.080SBP/DBP (mmHg)130/80142/87111/47125/70114/58HR (beats.min-1)100 100 82 96 -CI (L.min-1.m-2)3.8 4.8 - - -SVRI (dynes.cm-5.m-2)1400 1169 - - -其他拔管 - - - -甲状旁腺功能亢进与肾功能原发性甲状旁腺功能亢进：白种人：肾型（70%）、骨型(10%)、肾骨型(20%)中国人： 骨型(90%) 继发性甲状旁腺功能亢进：肾功能不全、骨质软化症三发性甲状旁腺功能亢进：慢性肾功能不全、骨质软化症原发性甲旁亢继发性甲旁亢三发性甲旁亢尿路结石肾钙盐沉积症继发感染肾功能严重受损血磷慢性肾功能不全血钙血钙血磷 无充分的术前准备，手术死亡率 50% 国内外均不主张急诊手术嗜铬细胞瘤手术麻醉常规:对特殊的嗜铬细胞瘤个案如何确定手术时机及麻醉方案？四、实施个体化麻醉嗜铬细胞瘤危象、肿瘤破裂出血、急诊手术 （女， 42岁） 外院转入急诊科、ICU 血压波动：SBP：50220mmHg，DBP：1510mmHg 心率： 150170次/min 体温： 41.3 4小时尿儿茶酚胺（CA）增高 ：NE、E、DA DIC：3P （+），FDP20g/ml，ELT90S 血浆淀粉酶 ： 1015U/L 血流动力学（漂浮导管）： 低排高阻1. 急诊入院郭向阳,罗爱伦,龚志毅,等.中华医学杂志 2002,82:428-429. 低血压 ： 多巴胺 高血压： 硝普钠和/或压宁定 扩容： 液体输入正平衡9000ml 对症治疗： 善宁及立止血病例特点：急、危、重 腹部超声： 11.9cm7.5cm7.6cm 8cm9cm 血红蛋白： 11.5 g/dl 7.6g/dl 6.4 g/dl 血小版 ： 30103/L（术前） 诊断性腹腔穿刺: （-） （+）2. 肿瘤破裂 3. ICU药物治疗无效16：30会诊： “如不急诊手术，死亡率为100%！ ” 19：30 ：血压 140/80 mmHg、HR 110次/min（ 压宁定：25mg/h） 吸入麻醉、控制呼吸 建立5个静脉输液通路： q右颈内漂浮导管q 右锁骨下双腔中心静脉导管q 左上肢贵要静脉q 大隐静脉 麻醉后10分钟：血压 90/50 mmHg 停压宁定 切除肿瘤期间血压急剧下降：50/40 mmHg